《公务员录用体检通用标准（试行）》全文内容

 

　　中性粒细胞：杆状核为0.01～0.05(1%～5%)，分叶核为0.50～0.70(50%～70%)。

　　嗜酸粒细胞：0.005～0.05(0.5%～5%)。

　　嗜碱粒细胞：0.00～0.01(0～1%)。

　　淋巴细胞：0.20～0.40(20%～40%)。

　　单核细胞：0.03～0.08(3%～8%)。

　　中性粒细胞增多常见于急性化脓性感染、大出血、严重组织损伤、慢性粒细胞性白血病、安眠药中毒等;减少常见于某些病毒感染、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等。

　　嗜酸粒细胞增多常见于银屑病、天疱疮、湿疹、支气管哮喘、食物过敏、一些血液病及肿瘤，如慢性粒细胞性白血病、鼻咽癌、肺癌及宫颈癌等;减少常见于伤寒、副伤寒早期、长期使用肾上腺皮质激素后。

　　嗜碱粒细胞增多常见于慢性粒细胞白血病伴有嗜碱粒细胞增高、骨髓纤维化、慢性溶血及脾切除后;减少一般没有临床意义。

　　淋巴细胞增多常见于传染性单核细胞增多症、结核病、疟疾、慢性淋巴细胞性白血病、百日咳、某些病毒感染等;减少常见于破坏过多，如长期化疗、X线照射后及免疫缺陷等。

　　单核细胞增多常见于单核细胞性白血病、结核病活动期、伤寒、疟疾等;减少临床意义不大。

　　6.1.5 血小板计数(PLT)

　　【参考值】 (100～300)×l09/L。

　　血小板计数增高多见于血小板增多症、脾脏切除术后、急性感染、溶血、骨折等;减少多见于再生障碍性贫血、急性白血病、急性放射病、原发性或继发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、尿毒症、服用某些药物后等。

　　6.2 尿常规及镜检

　　不少肾脏病变早期就可以出现蛋白尿或者尿沉渣中有形成份，尿检异常常是肾脏或尿路疾病的第一个证据。

　　标本要求：一般应尽量采用新鲜晨尿，阳性检出率较高;其他随机留取的尿液也可，但以留取中段尿为好。女性留取尿标本应避开经期并事先清洗外.阴，以防止阴.道分泌物混入尿液中，影响检查结果的准确性。

　　尿常规检查采用手工操作法或仪器法。尿镜检采用离心沉淀标本，取新鲜均匀的尿液10 ml置于离心管内，400×g离心5分钟。

　　6.2.1 尿糖(GLU)

　　【参考值】 阴性。

　　尿糖阳性可见于糖尿病、肾性糖尿、甲状腺功能亢进、垂体前叶功能亢进、嗜铬细胞瘤、胰腺炎、胰腺癌、严重肾功能不全等。此外，颅脑外伤、脑血管意外、急性心肌梗死等，可出现应激性糖尿;过多食入高糖食物后，也可产生一过性血糖升高，使尿糖呈阳性。

　　6.2.2 尿蛋白(PRO)

　　【参考值】 阴性。

　　病理性蛋白尿可见于各种急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、放射性肾炎及肾内其他炎性病变、多发性骨髓瘤、肾功能衰竭、肾移植术后等。

　　生理性或功能性蛋白尿，系指在健康人群中出现的暂时性轻度蛋白尿，通常发生于运动后或发热时，也可见于情绪紧张、交感神经高度兴奋等应激状态，这种蛋白尿并不反映肾脏有实质性病变，因此不能作为肾脏病看待。

　　6.2.3 尿胆红素(TBIL)

　　【参考值】 阴性。

　　阳性可见于胆石症、胆道肿瘤、胆道蛔虫、胰头癌等引起的梗阻性黄疸和肝癌、肝硬化、急慢性肝炎、肝细胞坏死等导致的肝细胞性黄疸。实验室技术性误差也可能导致阳性。

　　6.2.4 尿胆原(URO)

　　【参考值】 弱阳性。

　　阳性可见于溶血性黄疸、肝病等;阴性可见于梗阻性黄疸。

　　6.2.5 尿相对密度 也称尿比重(SG)

　　【参考值】 1.015～1.025。

　　尿相对密度受年龄、饮水量和出汗的影响。尿相对密度的高低主要取决于肾脏的浓缩功能，故测定尿相对密度可作为肾功能试验之一。增高可见于急性肾炎、糖尿病、高热、呕吐、腹泻及心力衰竭等;降低可见于慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、急慢性肾功能衰竭及尿崩症等。

　　6.2.6 尿酸碱度(pH)

　　【参考值】 5.0～7.0。

　　尿pH值在很大程度上取决于饮食种类、服用的药物及疾病类型。降低可见于酸中毒、痛风、糖尿病、发热、白血病等;增高可见于碱中毒、输血后、严重呕吐、膀胱炎等。应注意室温下尿液存放时间越长，pH值越高(尿素氮分解产生NH4+之故)，夏季这种现象更突出。

　　6.2.7 尿红细胞(BLO)

　　【参考值】 显微镜法0～3个/高倍视野;仪器法阴性。

　　离心尿标本红细胞超过3个/高倍视野，称为镜下血尿，可见于泌尿系结石、感染、肿瘤、急慢性肾炎、血小板减少性紫癜、血友病等;剧烈运动及血液循环障碍，也可导致肾小球通透性增加，而在尿中出现蛋白质和红细胞。女性月经期间易将经血混入尿中，导致尿红细胞增多，需注意区别。

　　6.2.8 尿白细胞(LEU)

　　【参考值】 显微镜法不超过5个/高倍视野;仪器法阴性。

　　离心尿标本白细胞超过5个/高倍视野，称为脓尿，可见于泌尿系统有化脓性病变，如肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、尿路结核等。女性可由外.阴或阴.道分泌物污染等导致尿白细胞增多，需注意区别。

　　6.2.9 管型

　　【参考值】 无或偶见透明管型，无其他管型。

　　出现异常管型是肾脏病的一个信号，常见于严重的肾脏损害，对诊断具有重要意义。

　　6.3 血生化

　　6.3.1 血糖(GLU) 糖尿病诊断指标。采用葡萄糖氧化酶法，用全自动或半自动生化分析仪，采血后应尽快检测。

　　【参考值】 3.9～6.1 mmol/L。

　　空腹超过8小时采血血糖浓度≥7.0 mmol/L，或一天当中任意时候采血血糖浓度≥11.1 mmol/L，经复查仍达到或超过此值，诊断糖尿病;空腹血糖浓度介于5.6～6.9 mmol/L之间，应进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)进一步确诊，OGTT 2小时的血糖浓度≥11.1 mmol/L者，诊断糖尿病。

　　6.3.2 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 肝脏生化检查指标，采用酶法，用全自动或半自动生化仪检测，可对病毒性肝炎等肝胆系统疾病进行早期诊断，并有助于判断疾病的程度、预后。

　　【参考值】 <40 U/L。

　　6.3.3 天冬氨酸氨基转移酶(AST) 肝脏生化检查指标，检测方法和意义同ALT。

　　【参考值】 <40 U/L。

　　ALT和AST是反映肝细胞损害的敏感指标，在肝炎潜伏期、发病初期均可升高，故有助于早期发现肝炎。ALT主要存在于肝细胞质内，而AST除了存在于肝细胞质之外，还有约一半以上分布在肝细胞的线粒体中。各种肝脏病变(如病毒性肝炎、药物性肝损害、脂肪肝、肝硬化等)和一些肝外疾病造成肝细胞损害时，ALT和AST水平均可升高。

　　当肝损害较轻时，仅有胞质内的ALT和AST释放入血，故ALT的升高大于AST，一般认为血清ALT高于参考上限值1倍以上，说明肝细胞有炎症、坏死和肝脏损害;严重肝损伤时，线粒体被破坏，其中的AST大量释放入血，致使血清AST水平高于ALT。AST/ALT比值>1可以提示肝炎进展，有显著肝细胞坏死，因此，测定AST/ALT比值有助于判断肝损伤的严重程度。单项AST升高还要考虑心肌和骨骼的病变，特别是心肌梗死时AST/ALT比值常>3，并伴有相应临床表现，不难诊断。

　　除肝脏外，其他组织如心脏、脑、肾、肌肉等也都含有ALT和AST，这些脏器的病变同样可引起血清ALT和AST升高;某些生理条件的变化也可引起ALT和AST升高，如剧烈体育活动可有ALT的一过性轻度升高。由于血清ALT和AST升高的原因多种多样，必须根据具体情况，结合必要的其他检查手段，仔细分析才能明确诊断。

　　6.3.4 血尿素氮(BUN) 血尿素氮是机体蛋白质代谢的产物，测定血尿素氮的目的在于判断肾脏对蛋白质代谢产物的排泄能力，故血尿素氮的数值，可以作为判断肾小球滤过功能的一项指标。但血尿素氮易受饮食、尿量等因素影响，故虽可作为判断肾小球功能的一项指标，但不如血肌酐准确。血尿素氮检测采用脲酶法。

　　【参考值】 2.8～7.2 mmol/ L。

　　6.3.5 血肌酐(CR) 肌酐是人体肌肉代谢的产物，不易受饮食和尿量因素影响，能更灵敏地反映肾功能，是诊断肾功能衰竭的重要指标，其水平与肾功能的损伤程度成正比。血肌酐检测采用苦味酸法或酶法。

　　【参考值】 苦味酸法：男性44～133 μmol/L，女性70～106 μmol/L。酶法;男性53～97 μmol/L，女性44～80 μmol/L。

　　当血尿素氮和血肌酐都用“mmol/ L”为单位时，尿素氮/肌酐比值的参考值为25～40。当比值<25时，考虑蛋白质的摄入不足及肾小管急性坏死;>40时，考虑肾前性原因所致。

　　由于血尿素氮、肌酐的测定值容易受溶血、胆红素以及药物等因素影响，所以同时升高有诊断意义，肾脏实质性病变时血尿素氮升高的程度较血肌酐更明显。

　　6.4 血免疫

　　6.4.1 梅毒螺旋体血凝试验(TPHA) 系用梅毒螺旋体提取物致敏的红细胞微量血凝分析技术检测抗梅毒螺旋体IgG抗体。该试验的敏感性和特异性均可达99%。该试验在滴度较低(1:20)时容易受血清中存在的嗜异性抗体的干扰，必须进行其他方法的试验来确证。

　　【参考值】 阴性。

　　6.4.2 艾滋病病毒抗体检测(抗HIV)

　　艾滋病的病原体是人类免疫缺陷病毒(HIV)。人体感染HIV后，大多数于感染后4～12周可从血液中检测出HIV抗体(抗HIV)，最长可于感染后6个月出现，终生存在。抗HIV并非保护性抗体，体检中可作为排除HIV感染的筛检。

　　【参考值】 阴性。

　　对HIV初筛试验阳性者，要到具有确认资格的实验室或者疾病预防控制中心进行确认试验，以排除假阳性结果。

　　7 体检结论及建议

　　7.1 由主检医师详细审查各科检查结果(包括各种辅助检查)及各科医师的意见后，综合判定，作出最终体检结论，亲笔签名后加盖体检医疗机构公章。体检结论要抓住重点、全面衡量、严格把关，对不合格者应注明不合格原因。体检结论应尽可能为用人单位提供一个明确参考意见。

　　7.2 体检结论主要分以下3种情况：

　　1)体检合格：表示受检者的身体状况符合《标准》的要求。

　　2)体检不合格：表示受检者患有某种疾病，按《标准》中的某一或某些条款，不合格。

　　3)暂时不作结论：一般是指需要做进一步检查，待明确疾病诊断后才能作出是否合格结论的情况。主检医师应尽可能对查出的阳性体征或异常结果提出相关检查建议。

　　8 关于体检表填写说明

　　8.1 一律使用国人部发〔2005〕1号文件规定的《公务员录用体检表》格式。封面体检编号按6位数编制，号码编排方法由各单位确定。

　　8.2 体检表第2页病史调查部分须由受检者本人如实、逐项填写，并在备注栏中填写需要说明的问题。隐瞒病史影响体检结果者，后果自负。

　　8.3 《公务员录用体检表》各科检查栏，由负责体检工作的医务人员按表中内容，对受检者的身体情况逐科、逐项检查后填写，做到描述规范具体，记录正确。

　　8.4 体检结果不得随意涂改。如果医师填写失误需要更正，则应在更正结果旁签本人全名并加盖公章，否则视为无效。

　　8.5 凡标有医师签名的地方，均应由检查者亲笔签名，不得用本人印章代替。

　　8.6 各科医师在本科检查完毕后，应结合体检标准在建议栏中作出合格与否的结论。对明显不合格者，一般可做单科淘汰，但必须经主检医师审定并在相应栏签字;对需要进一步检查确诊者应提出相关检查建议。

　　8.7 各项辅助检查报告单均应附于《公务员录用体检表》中。

　　8.8 严禁将《公务员录用体检表》另作他用。

　　第3篇 《公务员录用体检通用标准(试行)》实施细则

　　《标准》几乎述及所有临床医学专业学科，对各类疾病的诊断一般应根据病史、症状、体征及相关辅助检查，综合判定。但与临床所不同的是，作为一种选拔性体检，受检者往往担心查出疾病，影响自己的前途，所以在述及病史、症状时可能避重就轻或予以隐瞒;另外，体检的对象一般为健康人群，体检的目的主要是筛查重要器官的慢性疾病，而不少慢性疾病的早期临床症状也不明显。这些情况的存在给医师诊断造成困难。因此，体检时对《标准》中所涉及疾病的诊断常常只能以检查出的客观阳性表现作为主要依据。为便于医师掌握使用并作出判断及结论，避免对《标准》中的条文产生不同理解，特就《标准》的条文逐条予以解释说明。

　　1 关于器质性心脏病

　　第一条 风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病、克山病等器质性心脏病，不合格。先天性心脏病不需手术者或经手术治愈者，合格。

　　遇有下列情况之一的，排除心脏病理性改变，合格：

　　1.心脏听诊有生理性杂音;

　　2.每分钟少于6次的偶发期前收缩(有心肌炎史者从严掌握);

　　3.心率每分钟5O～60次或100～110次;

　　4.心电图有异常的其他情况。

　　1.1 条文解释

　　器质性心脏病系指客观检查发现有心脏结构或形态学上改变的各种心脏疾病。心脏病是多发病，严重危及人类健康。大多数心脏病是后天性的，如风湿性心脏病、心肌病、心肌炎、冠心病、心内膜炎等，少数是先天性心脏病。无论是哪一种心脏病，严重者最终可能发展为心力衰竭。

　　1.1.1 风湿性心脏病 严格来说应包括急性风湿性心脏炎和慢性风湿性心脏瓣膜病两种疾病。前者是急性病，体检中难以遇见;后者是风湿性心脏炎累及心瓣膜及其附属结构(瓣膜环、腱索及乳头肌)所引起的病变及其后遗病变，多见于青壮年，最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，其他瓣膜也可受累。

　　1.1.2 心肌病 是指以心肌病变为主的心脏病，包括原发性和继发性两大类。原发性心肌病是指目前原因尚不清楚的心肌病，分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常型右室心肌病及未分型的心肌病，以扩张型心肌病最为常见;继发性心肌病是指继发于已知疾病的心肌损害。

　　1.1.3 冠心病 即冠状动脉性心脏病，又称缺血性心脏病，绝大部分是由于冠状动脉发生粥样硬化致管腔狭窄或阻塞，少部分是冠状动脉痉挛所致。由于冠状动脉供血不足，产生一系列心肌缺氧表现。

　　1.1.4 先天性心脏病 系心脏及大血管在胚胎期中发育异常所引起、出生后即存在的心脏血管病变，是最常见而且病种繁多的先天性畸形。先天性心脏病分为3类，即无分流类、左至右分流类、右至左分流类。成人常见者主要包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉缩窄、原发性肺动脉高压等，其主要症状为活动后心悸、气短、易疲乏、发绀、反复肺部感染，活动耐力减退，甚至发生昏厥及心力衰竭，故先天性心脏病原则上不合格。但是，以下两种情况除外：

　　1)先天性心脏病不需手术：原则上所有器质性心脏病均应按不合格处理，但某些轻型者，如直径小于0.5 cm的小的房间隔缺损、少量的血液返流、右位心等，临床上无明显症状，不影响生长发育，即使不手术预计日后病情也不会进展，能保持正常心脏生理功能，由专科医院出具能够正常生活、工作和学习、无须手术治疗的诊断证明后，可按合格处理。

　　2)先天性心脏病经手术治愈：指先天性心脏病手术治疗后无合并症，心功能好，未遗留心脏形态学或心电图异常改变，经原诊治医疗机构出具相关治愈证明后，可按合格处理。

　　1.1.5 克山病 是在我国黑龙江省克山县首先发现的一种地方性心肌病，病因迄今尚未阐明，分布具有地区性，东北地区较多见。病变主要以心肌为主，心肌呈变性、坏死和纤维化，最终致使心脏扩大、心律失常、心功能不全。

　　1.1.6 需排除心脏病理性改变的几种异常情况：

　　1)心脏杂音：分两种，一种是生理性杂音，又称功能性杂音，存在此种杂音者心脏血管无器质性病变，心脏的其他检查如心电图、X线、超声心动图等均无异常发现;另一种是病理性杂音，也称器质性杂音，见于有器质性心脏血管病的患者，常因瓣膜病变、心脏扩大、血液异常分流或返流、心室射血受阻及大血管腔径改变所致。生理性与病理性收缩期杂音的鉴别详见第2篇第1.2.2节中的表3。须结合病史、杂音特点并借助心电图、X线检查，必要时做超声心动图检查等予以鉴别。舒张期杂音、连续性杂音均属于病理性杂音。

　　2)偶发期前收缩(早搏)：早搏在临床上分为生理性与病理性两种，病理性早搏属于具有发展、恶化倾向的早搏。两种早搏有时不易区分，存在以下情况之一者，多可判断为病理性早搏。

　　①有器质性心脏病史(先天性或后天性)，或有全身其他组织器官严重疾病(如呼吸系统疾病伴呼吸功能不全、肾功能不全、脑损伤和疾病、胆胰疾病、各种内分泌疾病、代谢异常性疾病等)，或有严重水电解质紊乱。

　　②QRS波落在前一心动周期的T波上或后一心动周期的P波上的早搏，即所谓的RonT、RonP。

　　③低位性早搏(QRS>0.16秒)。

　　④多源性或多形性早搏。

　　⑤连发早搏(成对以上出现的早搏)。

　　⑥伴有其他心电图异常(如心电图同时显示有心肌损害改变等)的早搏。

　　3)心率每分钟5O～60次或100～110次：正常成人在安静状态下心率范围为60～100次/min，心率超过100次/min称为心动过速。心动过速分为生理性和病理性两种。跑步、饮酒、重体力劳动及情绪激动时心率加快，为生理性心动过速;由高热、贫血、甲状腺功能亢进、出血、疼痛、缺氧、心力衰竭和心肌病等疾病引起的心动过速，为病理性心动过速。

　　心率低于60次/min称为心动过缓，可见于生理性原因，如长期体育锻练或重体力劳动者，只要心率不是过于缓慢(心率低于50次/min)，不伴有器质性心脏病，无任何不适，也不需要治疗，则不属于病态，有人称之为运动员心脏。病理性原因除可见于各种心脏病如冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病和病窦综合征等外，还可见于其他系统疾病如颅内压增高、高血钾、肾性高血压、甲状腺功能减退等，以及应用洋地黄、β受体阻滞剂、利血平、胍乙啶、甲基多巴等药物后。

　　心率<50次/min 或>110次/min，作不合格结论;心率5O～60次/min或100～110次/min，如果心电图、超声心动图等检查未发现心脏异常征象，确属上述生理因素所致者，作合格结论。

　　4)心电图异常的其他情况：主要指没有明确病理意义的心电图改变。主要有以下几种情况：

　　①单纯顺钟向转位。

　　②单纯逆钟向转位。

　　③窦性心律不齐。

　　④窦性心动过速。引起窦性心动过速的生理性原因(如紧张、运动等)去除以后，复查心率降至正常范围。

　　⑤窦性心动过缓(心率多在50～60次/min)，无其他可疑阳性病史、症状和体征。

　　⑥窦房结内游走性心律。

　　⑦早期复极综合征。

　　⑧迷走神经张力增高(窦性心动过缓，ST段轻度抬高，T波较高)。

　　⑨单纯左室或右室高电压(临床查体除心电图有电压增高以外，各项检查结果均正常，

　　受检者胸壁较薄)。

　　⑩单纯Tv1>Tv5或Tv6，查无任何疾病。

　　⑪室上嵴型QRS波(V1呈rsr’型，r>r’, I﹑V5导联无s波或s波在正常范围内)。

　　⑫单纯电轴左偏(不超过–45°)。

　　⑬单纯电轴右偏(不大于100°)。

　　⑭偶发良性早搏，查无器质性心脏病和其他系统疾病，心电图无诱发室性心动过速倾向。

　　⑮P波高尖(波幅处于正常高限而无明确病因)。

　　⑯轻微T波改变(以R波为主的导联T波略偏低，或胸导联T波出现切迹等)。

　　⑰轻微S-T段改变(S-T段上斜形下移或水平型下移<0.05 mV)，无其他阳性病史、症状和体征。

　　⑱可疑Q-T间期(Q-T间期轻度缩短或轻度延长)，未发现心脏病及其他系统疾病和中毒。

　　⑲可疑U波，U波明显，但未高于T波，无其他可疑的阳性病史、症状和体征。

　　⑳单纯完全和不完全性右束支传导阻滞，无其他可疑的阳性病史、症状和体征。

　　非生理原因所致的窦性心动过速和过缓、频发(≥6次/min)期前收缩(包括房性、交界性、室性)、异位心动过速、心房扑动和颤动、传导阻滞(包括窦房阻滞、房室传导阻滞、左束支阻滞、多束支阻滞)、慢快综合征、异常Q波、心房或心室肥大及劳损、缺血性ST-T改变、不明原因宽大U波、伴有心动过速史的预激综合征等，不合格。

　　个别人有上述某种异常，但体检前已经过医学上公认的充分进一步检查和必要观察，经心血管病专家确认对健康和正常工作无不良影响，可经特别鉴定作出合格的结论，但要确保相关资料可靠真实、有法律效力。

　　在处理非特异性ST-T改变时，作不合格结论应谨慎，因这种改变在正常人群中发生率较高(特别在育龄女性中)，若无证据证明有心脏病理性改变者，不能轻易作不合格结论。比较经济易行的除外病理性改变的方法是做心得安试验、心脏负荷试验、超声心动图等检查。

　　发现心电图的其他轻度异常改变，应结合临床，确因植物神经功能等良性原因所致者，应作合格结论。

　　1.2 诊断要点

　　体检过程中心脏疾病的诊断主要依据病史、内科查体、心电图检查及胸部X线检查，发现可疑者，可根据实际情况，选择会诊、超声心动图、24小时动态心电图、心脏负荷试验等方法取得更可靠的诊断依据。作为体检，介入性诊断方法一般不能作为可选择的检查项目。

　　1.2.1 风湿性心脏病

　　1)病史询问要点：注意发病的年龄特点，以往有无风湿热病史，有无心慌、胸闷、活动后喘憋等症状。

　　2)查体要点：注意有无颈静脉搏动、二尖瓣面容，有无心音亢进、减弱或分裂，各瓣膜区有无心脏杂音、震颤，心尖区舒张中晚期隆隆样杂音是风湿性心脏病最常见但易疏漏的特异性体征，应特别注意。

　　3)辅助检查要点：

　　心电图：注意有无异常P波(宽大或呈双峰样的二尖瓣型P波)，有无左/右心房扩大或左/右心室肥厚的心电图表现，有无心动过速、房性早搏、室性早搏、房颤等心律失常。

　　X线：注意有无心脏增大，有无“二尖瓣型心脏”(“梨型心脏”)、“主动脉型心脏”等特征，有无肺血异常。

　　超声心动图：当体征不典型、诊断不明确时可施行此检查，以明确瓣膜狭窄和关闭不全的程度、瓣叶的厚度、活动度、有无钙化，并可了解瓣下结构的形态、心室扩大、心肌肥厚、心脏功能情况等。

　　1.2.2 心肌病

　　1)病史询问要点：有无明确的病毒性心肌炎病史(原发性心肌病无此病史)，有无心慌、心前区痛、劳力性呼吸困难、晕厥、易疲劳等表现。

　　2)查体要点：注意有无心脏扩大、心音减弱、心脏杂音，有无左心衰和/或右心衰的相应体征。

　　3)辅助检查要点：

　　心电图：可见ST-T改变，异常Q波，心室肥厚，左或右束支传导阻滞或房室传导阻滞，以及各种心律失常，而这些异常无其他原因可以解释。

　　X线：可见肺淤血、心脏增大等表现，尤其是心影呈球形增大伴搏动减弱，而这些异常无其他原因(如心包积液)可以解释。

　　超声心动图：可疑病例可作此项检查，对于心肌病的诊断具有重要价值，可显示心脏的解剖结构、室壁活动度、血流信息和心脏功能情况等。

　　1.2.3 冠心病

　　1)病史询问要点：以往有无心绞痛或心肌梗死发作史，发病及诊治情况。

　　2)体格检查要点：在非发作期一般没有特殊阳性体征。

　　3)辅助检查要点：

　　心电图：心肌供血障碍发生时产生的电生理变化可以在心电图上有所反映，因心肌缺血部位不同，心电图的改变也不一样。主要表现为特征性ST段及T波改变;心肌坏死时可出现病理性Q波;心肌缺血也可造成室内传导障碍，表现为各种传导阻滞，如左前分支阻滞、完全性左束支阻滞、完全性右束支阻滞、左后分支阻滞等;还可出现各种心律失常。

　　需要注意的是，虽然心电图对于诊断冠心病有重要意义，但有些心电图改变并不是特异性的，仅通过心电图诊断冠心病并不可靠;患冠心病者也不一定有心电图改变。对于公务员录用体检来说，发现心电图的异常病理性改变即可作出不合格的结论，并不一定非要明确诊断冠心病。

　　对可疑病例，必要时可根据条件做进一步检查，如心得安试验、心电图运动负荷试验、动态心电图或超声心动图检查等，以取得更可靠的诊断依据。

　　1.2.4 先天性心脏病

　　1)病史询问要点：有无经过确诊的先天性心脏病病史，有无活动后心慌、气短、活动耐量减少，有无发绀、经常患呼吸道感染等病史。

　　2)查体要点：大多数先天性心脏病具有特殊的体征，典型的病理性杂音是其最重要的表现。杂音部位因病种而异，多位于胸骨左缘第2～4肋间，多为收缩期杂音，较粗糙、响亮，可伴有震颤;杂音也可呈双期连续性杂音，多为动脉导管未闭所致。还应注意有无其他体征如发绀、心脏扩大(可表现为心前区隆起)、脉压加大、周围血管征、生长发育迟缓等。

　　3)辅助检查要点：

　　心电图：注意有无心房或心室肥大、束支传导阻滞、各种心律失常等表现。

　　X线：注意有无肺血异常，有无肺动脉段凸出，主动脉结大小，有无左或右心室增大。

　　超声心动图：发现可疑病理性杂音特别是怀疑为先天性心脏病者，均应常规做超声心动图检查。

　　一般来说，绝大多数先天性心脏病根据体征、超声心动图检查即可确诊。需要注意的是，有些先天性畸形如右位心(不合并其他心脏畸形)，其本身并不引起明显的病理生理变化，受检者既无症状，也无须治疗，应视为体检合格。

　　1.2.5 克山病

　　1)病史询问要点：发病具有流行病学特点，是诊断克山病的重要依据。

　　2)查体要点：注意有无心脏增大、心律失常、心力衰竭的体征表现。

　　3)辅助检查要点：

　　心电图：可伴有各种形式的心律失常，包括ST-T改变、房室传导阻滞、束支传导阻滞、Q-T间期明显延长、多发或多源性室性早搏、阵发性室性或室上性心动过速、房颤、P波异常等。

　　X线：可见心脏增大等表现。

　　1.3 注意事项

　　1.3.1 关于“心脏听诊有生理性杂音” 青年人在体检中可因紧张、活动多等因素，出现心脏生理性杂音增强的现象。收缩期杂音按6级分级，主动脉瓣区1级、心尖区2级、肺动脉瓣区3级以内的柔和的递减性吹风样杂音属于生理性杂音，对出现级别略超过上述等级的柔和的递减性吹风样杂音者，可让其在休息安静后复查，当心率和血压趋向正常后杂音级别能达到规定级别，仍可认为是生理性杂音。对杂音定性无把握时，可做超声心动图等相关检查。

　　1.3.2 关于“每分钟少于6次的偶发期前收缩(有心肌炎史者从严掌握)” 此规定基于期前收缩在无器质性心脏病的人群中很常见的情况而制定，须按第2篇第1.2.2节述及的6点予以鉴别，若能认定为病理性期前收缩，作不合格结论。

　　若听诊发现期前收缩≥6次/min，应及时请主检医师复核，或尽早做心电图检查，证实诊断后作不合格结论。

　　1.3.3 关于“心率每分钟5O～60次或100～110次”

　　1)对有确实证据证实为运动员心脏、身体素质好的窦性心动过缓、心率略低于50次/min者，可以作为个案研究处理。

　　2)心率易因受环境、情绪等因素影响，在体检中一时性心率加快发生率较高。对心率每分钟超过100次者，首先要消除紧张情绪和体力活动等生理因素的影响，让其休息15～30分钟后测第2次，选其中低值，记入体检表;仍不能低于100次/min者，可根据具体情况选择其他方法做进一步检查，以除外心脏病理性改变，同时应注意除外“甲状腺功能亢进”等心外疾病的可能。

　　2 关于高血压和低血压

　　第二条 血压在下列范围内，合格：

　　收缩压90～140 mm Hg(12.00～18.66 kPa);

　　舒张压60～90 mm Hg (8.00～12.00 kPa)。

　　2.1 条文解释

　　本条款制定的目的是排除高血压和低血压患者。在临床医学上，诊断高血压或低血压，都是以人的基础血压为依据的。所谓基础血压，是指在排除其他影响因素(如服用降压药物、精神紧张、环境因素等)的情况下，采用规范的血压测量方法测得的血压。不顾是否存在上述影响因素及测量方法是否合乎要求，仅以一二次血压测量数据为依据作出血压高或低的诊断并进一步作出是否合格的结论是不妥当的，应当避免。

　　2.1.1 高血压 是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。在高血压人群中，约95%发病原因不明，称为原发性高血压(高血压病);约5%血压升高是由于某些疾病引起的，是这些疾病的临床表现或症状之一，称为继发性高血压(如肾实质病变、肾动脉狭窄、一些内分泌疾病等导致的高血压)。长期高血压可损害重要脏器尤其是心、脑、肾的功能，最终可导致脏器功能衰竭，因此，无论是原发性或继发性高血压，一经诊断均作不合格结论。

　　采用《2004年中国高血压防治指南》的血压定义和分类，根据非药物状态下收缩压和/或舒张压水平，将血压分为正常、正常高值、1级高血压、2级高血压、3级高血压、单纯收缩期高血压等若干类别，详见表4。

　　表4 血压水平的定义和分类

　　2.1.2 低血压 通常指的是慢性低血压，分为体质性、体位性、继发性低血压3类。体质性低血压一般认为与遗传和体质过于瘦弱有关;体位性低血压是指受检者从卧位到坐位或直立位时，或长时间站立中出现血压突然下降并伴有明显症状;继发性低血压是由某些疾病或药物引起的低血压状态。低血压状态可导致血液循环缓慢，组织细胞缺血、缺氧，尤其影响大脑和心脏的血液供应，长期如此将使人体功能大大下降，严重时会影响到生活和工作。因此，体检中发现低血压，作不合格结论。

　　2.2 诊断要点

　　2.2.1 高血压 是指在未服药、血压的测量和认定方法基本符合条件(即测得的血压基本能代表其基础血压)的情况下，成年人(年龄大于18岁)收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg。为便于体检操作掌握，《标准》对高血压认定作出适当调整，即在排除服用降压药情况下，血压等于140/90 mm Hg，作合格结论。

　　1)病史询问要点：高血压可以没有任何症状，故应重点询问以往有无高血压史及波动范围，是否曾服药治疗，特别是近1周内有无服用降压药。

　　2)体格检查要点：按照操作规程正确测量血压(详见第2篇中有关内容)，注意排除内、外在影响因素，力求测得基础血压。

　　3)辅助检查要点：只要掌握正确测量方法并注意排除相关干扰因素，一般不需做辅助检查即可明确高血压诊断。

　　2.2.2 低血压 一般认为成人右上肢血压低于90/60 mm Hg时属于低血压。

　　1)病史询问要点：注意询问有无相关症状，如经常精神疲惫、心慌、乏力、头晕、晕厥、黑朦(眼前发黑)，尤其是午饭后嗜睡、精神不集中、记忆力减退等，对血压偏低而无上述症状者，还应询问对较强体力劳动和运动的耐力情况。

　　2)查体要点：测量时发现血压偏低时，应加测对侧上臂血压。双侧收缩压相差10 mm Hg以内，视为正常血压差异，记录高的一侧血压数值，并以此作结论;若双侧收缩压相差大于10 mm Hg，应警惕大动脉炎等疾病，须另做有关检查，以明确诊断。

　　3)辅助检查要点：作为体检，一般不需辅助检查即可作出血压是否合格的结论。

　　2.3 注意事项

　　2.3.1 关于影响血压测量结果因素的控制 在各种入职体检(包括公务员录用体检)中，血压测量都是一个容易发生偏差的项目，因此应特别注意以下几点：

　　1)应对参检人员进行培训，合格后方可上岗体检。测血压的护士和内科体检、主检医师必须熟悉血压的测量和认定方法、诊断标准。

　　2)在大样本的群体体检中应做好血压测量和诊断、结论的质量控制，以便及时发现和纠正过宽、过严等倾向性问题。

　　3)认真细致地做好有争议个体的复查、结论工作。

　　2.3.2 关于基础血压的测量 为便于掌握，以下几条可作为取得基础血压的主要条件：

　　1)受检者状态：近日无严重失眠、无高度精神压力和紧张情绪;1周(通常与大多数降压药物的5个半衰期相近)内未服用各类有降或升血压作用的药物、保健品、某些食物等;测压前2小时内无较剧烈的体力、脑力活动;体检过程中避免精神亢奋、紧张，保持安静、从容、少语。

　　2)体检场所：体检秩序良好，无明显拥挤、嘈杂，无通风不良、温度过高或过低等情况存在;科室间距离适宜，最好无须上下楼梯。

　　3)血压测量室：室内相对面积宽松，除1名正在测量者外，只应留1名待检者。室外有待测休息室，每名受检者测压前应静坐休息5～10分钟，整个体检过程中受检者不能跑、快速上下楼、说笑打闹等。

　　4)血压计：使用水银柱式血压计，事先应校正。

　　袖带性血压误差的粗略校正：血压计袖带宽度是针对95%的成人上臂周径设计的，上臂周径过大(粗)者，所测血压值较实际血压偏高，记录时可适当减3～5 mm Hg;上臂周径过小(细)者，记录时可适当加3～5 mm Hg。

　　5)正确测量血压及认定：详见本《手册》第2篇第1.1.2节“血压测量”。

　　6)血压测量的质量控制：体检中血压高的检出率常常高于相应人群高血压的患病率，其原因中，较多见的是体检环境嘈杂、拥挤，受检者精神紧张、状态不稳定(如匆忙急躁、走动多甚至跑步上楼等)、血压测量方法不规范等。在涉及到是否合格的选拔性体检中，以精神紧张因素所致者尤为多见。因此对每批规模较大的体检，血压测量应当有质量控制，当发现血压高的检出率明显高出相应人群高血压的患病率(例如18～35岁人群的高血压患病率约5%左右)时，应注意寻找出可能存在的普遍性干扰因素并加以改进。

　　7)关于血压的复查：首次测量血压高于合格标准者允许复查。为保证测量数值的真实性，复查应在同一天完成。宜选择在本批次体检已近结束、现场人员已明显减少、测量工作已相对宽松时进行。可重复测量2～3次，每次间隔15～30分钟，选其中低值记入体检表。复查应在首次血压测量后2小时内完成。

　　2.3.3 关于血压合格与否的结论

　　1)既往有明确高血压病史且正在服用降压药物治疗者，即便本次血压测量值在正常范围，仍应诊断为高血压，不合格。

　　2)有高血压病史但近1周内确实未服用降压药者，应以本次血压测量结果作为诊断和结论的依据，因为其体内已无降压药作用，本次测量值应视为其基础血压。

　　3)病史中的高血压是病因明确的某种继发性高血压者，除非病因已彻底去除，否则一律作不合格结论。这是因为继发性高血压本身可能有血压波动(如嗜铬细胞瘤)，且对健康和工作的影响多大于原发性高血压。

　　2.3.4 对故意隐瞒高血压病史(包括服用降压药物史)者，按有关规定办理。

　　3 关于血液病

　　第三条 血液病，不合格。单纯性缺铁性贫血，血红蛋白男性高于90 g/L、女性高于80 g/L，合格。

　　3.1 条文解释

　　血液系统由血液与造血器官组成，造血器官包括骨髓、脾脏、淋巴结及分散在全身各处的淋巴组织和单核-吞噬细胞系统。血液系统疾病系指原发于和主要累及血液与造血器官的疾病(前者如白血病，后者如缺铁性贫血)，俗称血液病。患其他系统性疾病而有血液方面改变者，只能称为系统性疾病的血液学表现，而非真正的血液病。

　　血液病一般可分为红细胞疾病(主要为各种贫血)、白细胞疾病、出血性疾病、造血干细胞疾病等，临床上主要表现为贫血、出血、发热及恶性细胞浸润所致的淋巴结、肝、脾肿大等，不同疾病又各有其特点。现仅就较常见的一些疾病做简要说明。

　　3.1.1 贫血 系指单位容积血液中血红蛋白含量低于参考值的下限，同时常伴有不同程度的红细胞数量和红细胞压积减少。一般认为，在平原地区，血红蛋白含量成人男性<120 g/L, 女性<110 g/L，即可诊断为贫血。贫血可原发于造血器官疾病，也可继发于某些系统性疾病(如慢性肾病、慢性肝病、各种病原所致慢性感染、恶性肿瘤等)。贫血的病因学判断非常重要，病因不同预后各异，除某些原因造成的缺铁性贫血外，往往难以彻底治愈，属体检不合格。常见的贫血有以下几种：

　　1)缺铁性贫血：是最常见的一种贫血，系体内缺乏合成血红蛋白所必需的铁所致，其特点为小细胞低色素性贫血。常见病因包括慢性失血(如月经多、痔出血、溃疡病、钩虫病等)和铁吸收不良(如胃大部分切除术后、长期腹泻、胃酸缺乏、嗜好浓茶等)。预后取决于病因能否消除，若能消除病因，贫血多能很快纠正。所谓单纯性缺铁性贫血，也是从病因角度而言，主要指不良饮食习惯或月经过多、痔出血等原因引起的贫血，此类贫血在血红蛋白含量男性不低于90 g/L、女性不低于80g/L时症状并不明显，病因易消除，对机体影响较小，病因消除后血红蛋白含量易恢复正常，预后较好，故可按合格处理。

　　2)再生障碍性贫血：简称再障，是多种病因引起骨髓造血功能衰竭及造血微环境损伤所导致的以全血细胞减少为主要特征的一种综合病征。常见病因有药物、化学毒物、电离辐射、病毒感染、骨髓增生异常等。再障分为急性型和慢性型两种。急性型起病急、进展迅速，临床主要表现为出血(如消化道出血、血尿、眼底出血和颅内出血等)，容易并发感染，病死率高;慢性型起病缓慢，多以贫血为主要表现，病程较长，缓解、发作可反复交替，迁延多年不愈。本病一经诊断，即作不合格结论。

　　3)巨幼细胞性贫血：是由于叶酸和/或维生素B12缺乏致DNA合成障碍所引起的贫血。其特点为造血细胞体积增大，涉及红细胞、粒细胞、巨核细胞系列，临床上常表现为全血细胞减少及伴胃肠道症状。常见原因为长期素食、偏食、蔬菜烹调不当、不适当的节食、胃肠道疾病引起吸收不良、服用干扰叶酸和/或维生素B12吸收的药物等。本病一经诊断，即作不合格结论。

　　4)骨髓病性贫血：是由于骨髓被肿瘤细胞或异常组织浸润而引起的继发性贫血，其特点为骨痛、骨质破坏，贫血伴幼粒幼红细胞血像。常见病因有急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增生症及转移癌等。本病一经诊断，即作不合格结论。

　　5)溶血性贫血：系因红细胞破坏加速、超过骨髓造血功能的代偿能力而发生的贫血，其主要特点为贫血、黄疸、脾大、网织红细胞增多及骨髓幼红细胞增生。溶血原因可由红细胞膜的结构与功能缺陷、酶缺陷等红细胞遗传缺陷所致，也可由感染、理化、免疫、代谢等后天因素而引起。根据红细胞破坏的主要场所可分为血管内溶血和血管外溶血。两者均作不合格结论。

　　3.1.2 红细胞增多症 是指单位容积血液中红细胞数、血红蛋白含量和红细胞压积明显高于参考值，通常血红蛋白≥180 g/L、红细胞数≥6.0×1012/L或红细胞压积≥0.55即可诊断为红细胞增多症。其病因有多种，可以是血浆容量减少造成的相对性红细胞增多，也可以是组织缺氧导致的继发性红细胞增多，也有原因不明的真性红细胞增多症(也称原发性红细胞增多症)。继发性红细胞增多症者是否合格，需视病因情况而定。对一时性脱水所致血红蛋白含量及红细胞计数略超过参考值、经正常饮水可纠正者，可作出合格的结论;对其他病因所致者，均应根据原发病性质，作出不合格结论。

　　1)继发性红细胞增多症：各种原因引起的组织缺氧都可导致代偿性的红系细胞增生即继发性红细胞增多症。常见原因为吸烟过多、高原性红细胞增多症、青紫型先天性心脏病、慢性阻塞性肺部疾病、肿瘤、肾脏疾病、肥胖-肺通气不良综合征等。

　　2)真性红细胞增多症：是一种以红系细胞异常增殖为主的慢性骨髓增殖性疾病，起病缓慢，其特点为皮肤黏膜暗红、脾大、红细胞数及血容量增加伴全血细胞增多，常有神经系统及血液循环功能障碍、血栓形成、心力衰竭等。本病一经诊断，作不合格结论。

　　3.1.3 白细胞疾病 包括各类白细胞减少和增多性疾病。

　　1)白细胞减少症和粒细胞缺乏症：白细胞减少症是指外周血白细胞计数<4.0×109/L，其中以中性粒细胞减少占绝大多数，当中性粒细胞总数<0.5×109/L时称为粒细胞缺乏症。两者的病因大致相同。最常见的病因有药物(抗肿瘤药物、免疫抑制药、抗生素、抗甲状腺药物、抗心律失常药、抗组织胺药及镇静药等)反应、放射性和化学物质损伤、免疫介导的骨髓损伤、骨髓被异常细胞浸润(如肿瘤细胞)、某些细菌和病毒感染、粒细胞成熟障碍(如叶酸、维生素B12缺乏所致者)等。此外，在血池中分布异常、需求增加、消耗破坏加速也可引起此症。

　　由于大多数病因是后天因素，在病因未消除、白细胞总数或中性粒细胞数未恢复到正常并持续稳定前，作不合格结论。

　　2)中性粒细胞增多症：是指外周血中性粒细胞数>7.0×109/L[白细胞参考值(4.0～10.0)×109/L，中性粒细胞占50%～70%，故其绝对值应≤7.0×109/L]。其病因主要有急性感染、组织坏死、严重烧伤、中毒、药物反应、骨髓增殖性疾病(慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化)、某些恶性肿瘤等;也可因生理性原因如妊娠、情绪激动、剧烈运动等发生。本病是否合格需视病因情况而定，对于可能为轻度炎症、运动或情绪因素所致，白细胞轻度升高且复查能恢复正常者，可作合格结论。

　　3.1.4 恶性淋巴瘤 是指原发于免疫系统(淋巴结或结外淋巴组织)的恶性肿瘤，其特点是淋巴细胞或/和组织细胞大量增生。临床上常表现为无痛性、进行性淋巴结肿大，发热，肝脾肿大，晚期可见恶液质和贫血等。本病一经诊断，作不合格结论。

　　3.1.5 多发性骨髓瘤 为恶性浆细胞增生疾病中最常见的一种，其特点是单克隆浆细胞在骨髓中呈肿瘤性增生，从而破坏骨组织。临床上主要表现为骨痛、病理性骨折、贫血、高血钙、肾功能损害及易发生感染等。本病一经诊断，作不合格结论。

　　3.1.6 脾功能亢进 是一种综合征，可由多种原发或继发病因所引起，如感染、淤血(心力衰竭、肝硬化、门静脉或脾静脉阻塞等)、异常免疫反应、骨髓增殖性疾病等。临床特点是脾脏肿大伴有血红细胞、白细胞、血小板单独或同时减少。本病一经诊断，作不合格结论。

　　3.1.7 出血性疾病 正常的止血机制由血管、血小板及凝血机制三方面协同作用共同完成，任何一个方面发生障碍都可导致异常出血，即出血不止或过多，称为出血性疾病。

　　1)血小板减少症：是指外周血中血小板计数低于参考值下限(100×109/L)。当血小板计数低于50×109/L时可能会有出血，低于20×109/L时出血症状会加重，表现为皮肤黏膜出血点(直径<2 mm)、紫癜(直径3～5 mm)或瘀斑(直径>5 mm)、牙龈出血、鼻出血，重者可有内脏出血，如便血和尿血等。引起血小板减少的病因很多且复杂，绝大多数情况下这些病因是难以纠正的，作为体检，也不必进行病因学诊断，血小板减少症一经诊断，一般作不合格结论。若确能证实为病毒感染、药物因素等所致血小板一时性轻度减少，无出血倾向，消除上述因素后复查血小板计数能恢复正常水平者，可按合格处理。

　　2)血小板减少性紫癜：属血小板减少症的一种类型，包括特发性、继发性及血栓性血小板减少性紫癜，其共同特点是有出血症状并伴血小板减少。本病根据临床表现及实验室检查不难诊断，作为体检，无须再作分类诊断。一经诊断，作不合格结论。

　　3)过敏性紫癜：是一种较常见的变态反应性出血性疾病，主要是由于机体对某些物质发生变态反应而引起毛细血管壁通透性和脆性增高，导致渗出性出血。主要病因有感染、药物、食物等因素。根据临床表现分为单纯型、腹型、关节型、肾型及混合型。本病一经诊断，作不合格结论。

　　4)血友病：是一组因遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病，以阳性家族史、幼年发病、自发或轻度外伤后出血不止、血肿形成及关节出血为特征。本病是一种终身性疾病，尚无根治方法，一经诊断，作不合格结论。

　　3.1.8 白血病 系造血系统的恶性肿瘤，约占癌症总发病率的5%左右。其特征是某一类型的白血病细胞在骨髓或其他造血组织中呈肿瘤性增生，并浸润体内其他器官和组织，正常造血受抑制，而产生相应的症状和体征。临床上常有贫血、发热、感染、出血和肝、脾、淋巴结不同程度的肿大等表现。本病一经诊断，作不合格结论。

　　3.2 诊断要点

　　3.2.1 缺铁性贫血

　　1)病史询问要点：有无慢性失血史(如月经过多、溃疡病出血、痔出血等)及导致铁吸收障碍的原发疾病(如胃大部切除史、萎缩性胃炎、长期腹泻史等)，注意寻找贫血的病因学证据;有无贫血的症状，如头晕、乏力、活动后心慌气短等。

　　2)查体要点：皮肤黏膜苍白是贫血的主要体征，一般以观察甲床、手掌皮肤皱褶、口腔黏膜、睑结膜较为可靠。注意有无其他体征如口角炎、舌炎、心率增快等。

　　3)辅助检查要点：

　　血常规：是诊断贫血的主要依据，可采用全自动血细胞仪进行分析，缺铁性贫血特征为小细胞低色素性贫血。一般通过血常规检查并结合病史、体征，多可明确诊断。

　　网织红细胞计数：在贫血者中应作为常规补充检查。缺铁性贫血者网织红细胞计数大多正常。

　　不能确定贫血性质时，可根据当地条件选择进一步检测项目，如测定血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力或红细胞游离原卟啉等，以确定是否为缺铁性贫血，并进一步寻找缺铁病因，以便作出是否合格的结论。

　　3.2.2 再生障碍性贫血

　　1)病史询问要点：注意询问可能存在的病因(病毒感染，服用药物，接触放射线、毒素或化学品工作环境等)、起病时间、贫血症状(乏力、头昏、心悸、气短等)、有无易感染(经常发热)及出血史(鼻出血、牙龈出血、结膜出血、呕血、咯血、便血等)。

　　2)查体要点：注意皮肤黏膜有无苍白、出血点、瘀斑、血肿等，有无发热、感染等。

　　3)辅助检查要点：

　　血常规：主要表现为全血细胞(红细胞、白细胞及血小板)减少，如果仅红系细胞减少，则为纯红细胞再生障碍性贫血。再生障碍性贫血的特点是呈正色素正细胞性贫血。

　　网织红细胞计数：显著减少。

　　对公务员体检而言，只要发现为全血细胞减少，即作不合格结论，一般无须再进行全血细胞减少的病因学诊断。

　　3.2.3 巨幼细胞性贫血

　　1)病史询问要点：有无叶酸及维生素B12缺乏的常见病因(如烹调加热时间过长、偏食、完全性素食、慢性胃肠道疾病、服用干扰叶酸及维生素B12吸收的药物等)，有无贫血症状(乏力、头昏、心悸、气短等)，有无伴随的消化道症状(如食欲不振、恶心、腹泻等)。

　　2)查体要点：注意有无皮肤黏膜苍白(同缺铁性贫血)、舌乳头萎缩或消失，有无肌力异常、步行障碍等神经系统体征。

　　3)辅助检查要点：

　　血常规：呈大细胞性贫血特征，白细胞和血小板也常减少。

　　若不能确定贫血性质，可根据当地条件选择进一步检测项目，如血清维生素B12、叶酸和红细胞叶酸测定等，以确立诊断及结论。

　　3.2.4 骨髓病性贫血

　　1)病史询问要点：有无引起骨髓病性贫血的原发疾病史(急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增生症及转移癌等)，有无骨痛、骨折史。

　　2)查体要点：注意贫血、肝脾肿大及原发疾病的相关体征。

　　3)辅助检查要点：血常规检查呈正常细胞性贫血。

　　对贫血、骨痛伴无确切原因可解释的肝脾肿大等可疑病例，必要时可组织会诊或做进一

　　步检查，如骨X线片有无骨质破坏，骨髓片有无瘤细胞，以及有无幼粒幼红细胞血像等，以明确诊断。

　　3.2.5 溶血性贫血

　　1)病史询问要点：血管内溶血为急性，多较严重，在体检中少见;体检中若发现本病，多为慢性血管外溶血所致，应询问苍白、乏力的起病时间，先天性者常为自幼起病，后天性者应询问有无输血、服用特殊药物或食物及相关原发疾病史。

　　2)查体要点：注意有无皮肤黏膜苍白、心率加快、巩膜黄染、肝脾肿大等体征。

　　3)辅助检查要点：

　　血常规：呈正常细胞性贫血。

　　网织红细胞计数：多升高。

　　一般根据贫血特点以及兼有黄疸、脾大、网织红细胞升高即可诊断。可疑病例可做进一步检查，如血胆红素(本病的特征是以血清间接胆红素增高为主)、游离血红蛋白、血红蛋白尿、含铁血黄素尿等，以进一步确诊。

　　3.2.6 红细胞增多症

　　1)病史询问要点：有无慢性缺氧性疾病(如肺原性心脏病、先天性心脏病、严重睡眠呼吸暂停综合征等)史及高原居住史、生理性脱水病史等。

　　2)查体要点：注意有无颜面红紫等多血质外貌，有无脾肿大、高血压等体征。

　　3)辅助检查要点：血常规检查血红蛋白≥180 g/L，红细胞数≥6.0×1012/L，白细胞和血小板数也多增高。

　　3.2.7 白细胞减少症和粒细胞缺乏症

　　1)病史询问要点：有无导致本病的病因(如药物、中毒、感染、某些营养素缺乏等)及继发感染史。

　　2)查体要点：本病一般没有阳性体征，主要通过病史提示及血液检验来诊断。

　　3)辅助检查要点：血常规检查白细胞计数低于参考值下限，红细胞及血小板一般正常。根据白细胞减少程度诊断为白细胞减少症或粒细胞缺乏症。

　　3.2.8 中性粒细胞增多症

　　1)病史询问要点：有无引起中性粒细胞增多的病因，如急性感染、组织坏死、严重烧伤、中毒、药物反应、骨髓增殖性疾病(慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化)、某些恶性肿瘤等。

　　2)查体要点：重点检查有无原发疾病的相关体征。

　　3)辅助检查要点：血常规检查中性粒细胞绝对值>7.0×109/L，即可作出诊断。

　　3.2.9 恶性淋巴瘤

　　1)病史询问要点：以往有无淋巴瘤病史，对有浅表淋巴结肿大体征者应重点询问淋巴结肿大的进展情况以及有无疼痛、发热等症状。

　　2)查体要点：有无全身浅表淋巴结肿大，若有注意其硬度、活动度、是否融合;有无肝脾肿大。

　　3)辅助检查要点：

　　血常规：可有贫血、淋巴细胞数量增多。

　　胸部X线片：可见纵隔阴影增宽、肺门淋巴结肿大。

　　腹部B超：除肝脾肿大外，可见腹膜后淋巴结肿大。

　　以淋巴结肿大为主要表现者，必要时可取淋巴结活检，以进一步明确诊断。

　　3.2.10 多发性骨髓瘤

　　1)病史询问要点：多发性骨髓瘤的临床表现多种多样，早期主要表现为骨痛、易骨折，病史询问时应注意。

　　2)查体要点：本病体征一般不明显，有时可见贫血，诊断主要是依靠病史提示和有针对性的辅助检查。

　　3)辅助检查要点：对有骨痛或病理性骨折、贫血、反复发热等可疑病例，必要时可组织会诊或做进一步检查，根据骨骼X线片有无溶骨及骨质破坏、骨髓片有无异常浆细胞增多、尿本周蛋白是否阳性、血浆蛋白电泳有无M成分等作出诊断。

　　3.2.11 脾功能亢进

　　1)病史询问要点：既往有无慢性肝炎、血吸虫病等疾病史，注意寻找原发疾病的线索。

　　2)查体要点：查体可见脾脏肿大及原发疾病的相关体征。

　　3)辅助检查要点：

　　血常规：全血细胞减少或白细胞、血小板减少。

　　腹部B超：显示脾脏肿大。

　　一般根据血液检查特点、B超检查提示脾脏肿大，结合原发疾病综合判断，即可诊断。

　　3.2.12 血小板减少症

　　1)病史询问要点：有无反复的皮肤黏膜出血(如鼻出血或牙龈出血)史。

　　2)查体要点：注意出血的性状和部位，有无紫癜、牙龈出血点、口腔黏膜血疱等，有无肝、脾、淋巴结肿大。

　　3)辅助检查要点：血常规检查血小板计数低于参考值下限，即可诊断。

　　3.2.13 血小板减少性紫癜

　　1)病史询问要点：有无反复的皮肤黏膜出血史，如鼻出血或牙龈出血，有无家族出血史。

　　2)查体要点：注意有无紫癜、牙龈出血点、口腔黏膜血疱等，有无肝、脾、淋巴结肿大。

　　3)辅助检查要点：血常规检查血小板计数低于参考值下限。

　　有出血症状并伴血小板减少即可诊断。

　　3.2.14 过敏性紫癜

　　1)病史询问要点：有无自发性的皮肤紫癜，尤其是两下肢皮肤反复出现紫癜，紫癜治疗情况，是否可自发消退;有无其他类型紫癜的相关症状如腹痛、关节痛、血尿等。

　　2)查体要点：单纯型过敏性紫癜病变仅表现在皮肤，紫癜的特点是分布于四肢、臀部，多在伸侧，多为对称性，皮疹分批出现，可高出皮面伴痒感;其他各型紫癜可在皮肤紫癜发生前或发生后出现相应体征，如腹型紫癜可有腹部脐周压痛，关节型紫癜可见关节红肿、压痛及功能障碍，肾型紫癜可有水肿、血压增高等，结合紫癜特点一般容易诊断。

　　3)辅助检查要点：

　　血常规：血小板计数正常。

　　尿常规：肾型紫癜可有镜下血尿、尿蛋白阳性。

　　3.2.15 血友病

　　1)病史询问要点：有无家族史，有无皮肤黏膜自发出血或轻伤后出血不止史，或月经过多史，创伤或手术时有无异常出血史等。

　　2)查体要点：发作期可有关节肿胀和压痛等体征。

　　3)辅助检查要点：本病主要通过病史进行诊断，必要时可进一步做凝血时间、部分凝血活酶时间等血液学检查确诊。

　　3.2.16 白血病

　　1)病史询问要点：有无发热、出血、贫血等相关症状。

　　2)查体要点：检查有无皮肤黏膜出血点、瘀斑，有无贫血貌，有无肝、脾、淋巴结肿大及胸骨压痛等体征。

　　3)辅助检查要点：血常规检查白细胞总数可升高，分类可见各期白细胞;多呈正常细胞性贫血。

　　可疑病例应及时请血液科会诊，必要时作骨髓检查以明确诊断。

　　3.3 注意事项

　　3.3.1 血液病种类繁多，临床表现多种多样，体检中应尽量详细询问并记录病史(本人应如实反映)，以寻找原发疾病线索;查体应认真全面，避免遗漏重要体征;除了血常规检查，必要时可增加实验室辅助检查项目。要综合分析病史询问、查体和辅助检查结果，尽可能地避免漏诊。

　　3.3.2 血液病多属于全身性、难治性疾病，对健康的影响大多较为严重，故原则上均按不合格处理。但有些血液病，其病因明确(如病毒感染、药物反应、炎症等)且易于纠正，对健康影响较小(如只引起血小板或白细胞一过性轻度减少或增高、轻度缺铁性贫血等)，消除病因后复查能够很快恢复正常，可按合格处理。

　　3.3.3 血液病的病因复杂，有些病因体检中一时难以明确，且体检的目的主要不是针对病因寻找治疗方法，故应注意把握疾病的诊断，能够作出是否合格的结论即可。除贫血外，对其他一些血液病的病因学诊断、病名诊断不必过分深究，例如可作出血小板减少症、紫癜等初步诊断并在此基础上作出不合格结论，而没有必要作出是何种血小板减少症、何种紫癜的诊断。

　　4 关于结核病

　　第四条 结核病不合格。但下列情况合格：

　　1.原发性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎，临床治愈后稳定1年无变化者;

　　2.肺外结核病：肾结核、骨结核、腹膜结核、淋巴结核等，临床治愈后2年无复发，经专科医疗机构检查无变化者。

　　4.1 条文解释

　　结核病是由结核分枝杆菌侵入人体后引起的慢性传染病。结核分枝杆菌可侵犯各个脏器，但由于它主要是通过呼吸道传播，故结核病以肺结核最为多见，约占结核病总数的90%。临床表现可分为全身症状和局部症状，前者表现为低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振等，后者主要表现为咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等呼吸系统症状。根据《中华人民共和国传染病防治法》，肺结核被列为乙类传染病进行管理，痰涂片或培养找到结核分枝杆菌的患者是结核病的传染源，也是结核病控制工作的重点对象。

　　4.1.1 结核病的临床分类 采用1998年制定的中国结核病分类法。

　　1)原发性肺结核(Ⅰ型)： 指初次感染引起的结核病，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多数患者临床症状轻微。本型肺结核多见于儿童，近年来青年和成年人发病率有增高趋势。

　　2)血行播散性肺结核(Ⅱ型)： 结核分枝杆菌进入血流后广泛散布到肺而引起的肺结核。急性血行播散性肺结核(急性粟粒型肺结核)系大量结核分枝杆菌一次或短期内多次进入血流播散至肺部所致;亚急性或慢性血行播散性肺结核系少数结核分枝杆菌在较长时间内多次进入血流播散至肺部所致。

　　3)继发性肺结核(Ⅲ型)： 是成年肺结核中的最常见类型，多数为体内潜伏的结核分枝杆菌重新繁殖引起已静止的原发病灶重新活动所致，少数为外源性再感染所致。本型肺结核包含浸润型和慢性纤维空洞型肺结核。

　　4)结核性胸膜炎(Ⅳ型)： 可发生于任何年龄，胸膜炎可与肺部结核同时出现，也可单独发生而肺内未见结核病灶，临床上分为干性和渗出性结核性胸膜炎。

　　5)其他肺外结核(Ⅴ型)： 按结核病灶所在的部位及脏器命名，如肾结核、骨结核、结核性脑膜炎、腹膜结核(结核性腹膜炎)、肠结核、肠系膜淋巴结结核、泌尿生殖系结核及淋巴结核等。

　　4.1.2 结核病临床治愈标准 《标准》中所列的各种结核病，包括现症患者及经治疗但还未达到临床治愈标准者，均作不合格结论。另外，对血行播散性肺结核，《标准》未作出明确说明，是因为此型肺结核病变广泛，治疗后病变完全吸收者视为临床治愈，病变融合者按继发性肺结核标准处理。

　　按照本条款规定，结核病必须达到临床治愈并稳定1～2年方可作合格结论。具体判定标准如下：

　　【肺结核临床治愈】

　　经规范疗程(初治6个月，复治8～12个月，耐药及耐多药病例18～24个月)的抗结核药物治疗，停药后病变全部吸收或无活动性(病灶稳定)，经过1年的观察随访，无细菌学复发和病灶活动(痰抗酸菌涂片每月3次、连续6个月均阴性或结核分枝杆菌培养阴性)，可以作出临床治愈的诊断及合格的结论。

　　【肺外结核临床治愈】

　　经规范疗程的抗结核药物治疗，停药后病变全部吸收或无活动性(病灶稳定)，分泌物结核分枝杆菌培养阴性，经过2年的观察随访，无细菌学复发和病灶活动，可以作出临床治愈的诊断及合格的结论。

　　4.2 诊断要点

　　4.2.1 肺结核

　　1)病史询问要点：有无肺结核接触史，有无低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振等全身症状，有无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等呼吸系统症状。

　　2)查体要点：肺结核如果病变范围不大，体征一般并不明显。查体中注意有无贫血貌、消瘦，肩胛间区有无湿啰音或局限性哮鸣音。结核性胸膜炎可因积液量不同体征各异，少量积液时可无异常体征;积液较多时可见患侧胸廓饱满、肋间隙增宽，严重胸膜增厚时患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄，两者均表现呼吸运动减弱、呼吸音减低或消失。干性胸膜炎听诊可闻及胸膜摩擦音。

　　3)辅助检查要点：

　　⑴胸部X线检查：可以判断病变部位、范围、性质及有无空洞形成等，并根据X线表现确定肺结核的类型。由于轻症肺结核的临床症状和体征多不典型或完全缺如，痰检阳性率不高，因此胸部X线检查成为诊断肺结核的重要依据，通过常规X线胸片可以解决部分肺结核的诊断问题。但肺结核的影像学表现复杂繁多，且受读片医师水平和经验等因素的影响，因此应注意避免单纯依靠X线影像诊断，可结合其他辅助检查结果综合分析后作出判断。例如，对于X线胸片怀疑为肺结核者，必要时以CT作为补充检查手段，或者进一步做痰抗酸菌涂片、结核分枝杆菌培养、结核菌素试验(PPD5TU)、抗结核抗体检测等，以明确诊断。

　　各型肺结核的胸部X线表现如下：

　　①原发性肺结核：包括原发综合征及胸内淋巴结结核。肺内斑片状渗出病变为原发灶，沿淋巴管达相应的肺门或纵隔淋巴结，导致淋巴结炎、淋巴结肿大。原发病灶、淋巴管炎及淋巴结炎形成“哑铃型”，即典型的原发综合征，轻者可自愈;当原发病灶吸收后，部分原发性肺结核即表现为胸内淋巴结结核。

　　②血行播散性肺结核：急性粟粒型肺结核表现为散布于两肺野、分布均匀、密度和大小相近的粟粒状阴影，正常肺纹理常不能显示;亚急性或慢性血行播散性肺结核表现为大小不一、密度不同、分布不均的结节状阴影，病灶多见于两肺中上肺野。

　　③继发性肺结核：病变多位于单侧或双侧肺野上方，病灶的性质复杂多样，渗出、增殖、干酪性病变可同时并存。渗出性病灶常表现为云絮状或小片状浸润阴影，边缘模糊;增殖性病变多表现为边缘清晰、密度增高的结节状阴影;干酪性病变常呈颗粒状、结节状、团块状(结核球)、大片实变状阴影。

　　④结核性胸膜炎：因积液量不同，X线影像表现各异。少量积液时正位胸片可见肋隔角模糊或消失;中、大量积液时可见自胸腔外上斜向内下呈弧形的均匀、密度增高阴影。若与肺部结核同时存在，X线可见肺内病灶。干性胸膜炎X线可无异常发现。

　　⑵痰细菌学检查：痰抗酸菌涂片、结核分枝杆菌培养是确诊肺结核病最特异的方法，阳性者即可诊断。涂片或培养阳性表示结核病变活动，并具有传染性，需要进行重点防治。有符合肺结核的临床和X线影像表现时，涂片阴性并不能除外肺结核的诊断。

　　⑶其他辅助检查：结核菌素试验阳性说明已感染结核分枝杆菌或接种过卡介苗，强阳性有助于结核病诊断。但由于结核菌素试验主要提示结核分枝杆菌感染后机体反应的强烈程度，而不能说明是否患结核病，因此只能作为参考指标，需结合其他临床情况考虑确诊。

　　4.2.2 其他肺外结核

　　1)肾结核：常继发于全身其他器官的结核病变，尤其是肺结核。肾结核多发生在20～40岁的成人，全身症状一般不明显，主要表现为膀胱刺激症(尿频、尿急、尿痛)以及血尿、脓尿、腰痛等。查体时应注意全身其他部位有无结核病灶，尤其是男性的前列腺、输精管、附睾有无结节，肾区有无肿块，肋脊角有无叩痛。需注意肾结核在初期临床症状甚少，一般仅在检验尿液时有异常发现。肾结核的尿液检查呈酸性反应，可见红细胞、白细胞数量增多，甚至出现蛋白尿和肾功能异常，进一步做尿液涂片或培养查出结核分枝杆菌即可确诊。腹部CT、B超检查可发现肾实质破坏、钙化、空洞。静脉肾盂造影对诊断也有帮助。

　　2)骨结核：绝大多数继发于肺结核，常见发病部位是脊柱，其次是膝、髋、肘等关节。可有午后低热、倦怠、食欲减退、盗汗和体重减轻等全身中毒症状。查体可见患病关节功能障碍、肿胀、疼痛和畸形。可疑病例应做相应部位X线或CT等检查，以明确诊断。

　　3)腹膜结核：即结核性腹膜炎，是由于结核分枝杆菌感染而引起的慢性弥漫性腹膜炎症，分为渗出型(腹水型)、干酪型和粘连型等3种类型，以渗出型最为多见。如果3种类型重叠存在，称为混合型。除全身中毒症状(低热、盗汗、乏力、消瘦等)外，查体可有腹部压痛伴反跳痛，粘连型者腹壁触诊有柔韧感(揉面感);可有腹水征;腹部包块多见于粘连型或干酪型。

　　4)淋巴结核：重点询问有无结核病密切接触史、结核病病史或淋巴结核破溃史。颈淋巴结核较为多见，早期表现为颈部淋巴结慢性无痛性肿大，淋巴结质硬、成堆、活动或粘连成串，也可液化破溃形成慢性窦道。X线胸片有时可伴有肺部结核病灶。对可疑病例，可进行活组织病理学检查，以明确诊断。

　　4.3 注意事项

　　4.3.1 凡临床诊断为进展期的肺结核均属活动性肺结核，无论其是否排菌、是否具有传染性，均作不合格结论。已愈合的陈旧性肺结核，例如结核病灶硬结、钙化，结核性胸膜炎治愈后仅遗留胸膜肥厚、粘连等，可作合格结论。

　　4.3.2 结核病临床治愈须以二级以上专科医院(含二级专科医院)或结核病防治机构出具的诊断证明为依据，诊断证明应有病情摘要，内容包括诊断、用药经过、停药时间、疗效以及目前情况，以作为判断是否合格的依据。

　　5 关于呼吸系统疾病

　　第五条 慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘，不合格。

　　5.1 条文解释

　　5.1.1 慢性支气管炎 是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，发病与吸烟、环境卫生等有密切关系，是一种常见病、多发病。临床分为单纯型与喘息型两型，前者主要表现为反复咳嗽、咯痰，发作时症状轻、时间短，肺功能良好;后者一般发生在支气管阻塞的基础上，除咳嗽、咯痰外尚有气喘症状，多并发阻塞性肺气肿，属慢性阻塞性肺病(COPD),呈进行性发展，不能完全治愈，严重影响呼吸功能。单纯型慢性支气管炎，合格;慢性支气管炎出现阻塞性肺气肿合并症时，不合格。

　　5.1.2 阻塞性肺气肿 系终末细支气管远端部分(包括呼吸性细支气管、肺泡)膨胀，并伴有气腔壁的破坏。主要症状是呼吸困难逐渐加重，多在慢性支气管炎基础上并发，最初仅在上楼或登山爬坡时有气促，随着病情的发展，在平地活动甚至休息时也感到气短，严重时可出现呼吸功能衰竭、肺心病、右心衰竭等并发症。本病为一种不可逆转的慢性进展性疾病，病程长，致残率高，预后不良，不合格。

　　5.1.3 支气管扩张 指支气管及其周围肺组织的慢性炎症损坏管壁，以致支气管持续性扩张、变形、扭曲，呈不可逆性支气管壁破坏和管腔扩张。临床表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和/或反复咯血，可反复多次继发感染并引起发热、贫血等全身症状，不合格。

　　5.1.4 支气管哮喘 是嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症性疾病。这种炎症使易感者对各种激发因子产生气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状反复发作，常在夜间、清晨发作或加剧，出现广泛多变的可逆性气流受限，可自行缓解或经治疗缓解。本病难以治愈，影响正常生活和工作，一经诊断，即作不合格结论。

　　5.2 诊断要点

　　5.2.1 慢性支气管炎