《公务员录用体检通用标准（试行）》全文内容

 

　　1)病史询问要点：有无慢性发作性咳嗽、咯痰、呼吸困难等症状;注意环境、职业接触史、吸烟史、药物应用史、过敏史、家族史等。

　　2)查体要点：根据疾病的程度不同，体征有很大差异。体检时应注意肺部听诊，注意肺部有无湿、干啰音，有无肺气肿的相关体征(如桶状胸、肋间隙饱满、心浊音界缩小或消失、呼吸音减弱、肝浊音界下降等)。

　　3)辅助检查要点：一般根据病史和症状即可作出诊断。对于不提供病史或病史不可靠者，需有明确的客观检查依据。胸部X线检查可见肺纹理增粗，合并肺气肿后可见肺过度充气表现，如胸廓饱满、肋间隙增宽、膈肌位置下移、两肺透明度增高，可作出诊断。必要时可做肺功能检查，以进一步确诊。

　　5.2.2 阻塞性肺气肿

　　1)病史询问要点：有无反复发作的咳嗽、咯痰、进行性呼吸困难等症状;注意环境、职业接触史、吸烟史、药物应用史、过敏史、家族史等。

　　2)查体要点：主要特点为桶状胸、肋间隙饱满、心浊音界缩小或消失、呼吸音减弱、肝浊音界下降等。

　　3)辅助检查要点：胸部X线检查可见肺过度充气表现，如胸廓饱满、肋间隙增宽、膈肌位置下移、两肺透亮度增高等。一般根据胸部X线检查即可明确诊断。

　　5.2.3 支气管扩张

　　1)病史询问要点：有无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血、胸痛史，有无发热、盗汗等症状;注意环境、职业接触史、吸烟史、药物应用史、过敏史、家族史等。

　　2)查体要点：听诊注意有无湿啰音，观察有无杵状指(趾)、贫血等体征。

　　3)辅助检查要点：胸部X线检查可见肺纹理增多、增粗、卷发征、液平面、肺不张等。一般根据病史、临床表现和胸部X线检查即可诊断。必要时可做CT等检查，以进一步确诊。

　　5.2.4 支气管哮喘

　　1)病史询问要点：有无反复发作的喘息、胸闷、气急或咳嗽史;注意环境、职业接触史、吸烟史、药物应用史、过敏史、家族史等。部分患者在病情稳定期可无阳性体征，普通X线胸片常无阳性发现，病史可能是唯一诊断依据，体检中遇可疑病例应认真询问。

　　2)查体要点：发作期内双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长;未发作期可无阳性体征。

　　3)辅助检查要点：一般根据病史、临床表现即可诊断。必要时可进行其他相关检查，以进一步确诊。

　　5.3 注意事项

　　5.3.1 关于慢性阻塞性肺病(COPD)：COPD是一种具有气流受限特征的疾病，与慢性支气管炎、肺气肿密切相关。本病呈进行性发展，气流受限不完全可逆，最终将导致呼吸功能受损，故不合格。对可疑病例可进一步做肺功能检查，明确诊断和结论。

　　5.3.2 《标准》条款中所列出的疾病随病程进展均严重影响呼吸功能。凡影响呼吸功能的严重肺部疾病，如矽肺、结节病、肺纤维化等，也应同样处理，作不合格结论。

　　6 关于胃肠疾病

　　第六条 严重慢性胃、肠疾病，不合格。胃溃疡或十二指肠溃疡已愈合，1年内无出血史，1年以上无症状者，合格;胃次全切除术后无严重并发症者，合格。

　　6.1 条文解释

　　胃肠是消化系统的一部分，本条款所指的胃肠疾病主要包括食管疾病、胃十二指肠疾病、小肠疾病和结肠疾病。食管疾病常见病种有反流性食管炎、食管癌，胃十二指肠疾病常见病种有慢性胃炎(浅表性胃炎、萎缩性胃炎等)、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃癌等，小肠疾病常见病种有肠结核、Crohn病等，结肠疾病常见病种有溃疡性结肠炎、结肠癌等。

　　胃肠疾病主要症状有厌食、食欲不振、吞咽困难、腹痛、反酸、烧心、呃逆、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹部包块、腹泻或便秘、里急后重、呕血、便血等，疾病严重或伴有其他并发症时，还可出现发热、乏力、消瘦、失眠、多汗、烦躁不安等全身症状。作为体检，病史在胃肠疾病的诊断中占有重要地位，受检者必须如实反映病史，否则按有关规定处理;体检医师应认真询问病史，全面查体，必要时提出合理和可能进行的进一步检查，力求明确诊断，以便作出合格与否的结论。

　　本条款规定严重慢性胃肠疾病不合格。关于“严重”二字的含义，主要指以下几种情况：①症状反复发作或迁延不愈者;②需长期药物治疗，否则不能维持正常生活或工作者;③现有或近期内曾发生过严重并发症(如消化道梗阻、出血、贫血、穿孔、营养不良、其他器官损害等)者;④病情进行性加重、恶性变(癌变)可能性大或已癌变者。存在上述任何一种情况，都很难为国家正常、长久地工作，影响履行岗位职责，应视为严重慢性胃肠疾病，作不合格结论。无上述“严重”情况的慢性胃肠疾病，偶需服药但不影响日常生活和工作者，应作合格结论。常见慢性胃肠疾病结论的具体掌握，可参见下面的诊断要点。

　　“胃溃疡或十二指肠溃疡已愈合，1年内无出血史，1年以上无症状者，合格”的含义：消化性溃疡在不服药且正常工作负荷的情况下，症状未再出现，无消化道出血等并发症发生，持续稳定1年以上者，合格。

　　“胃次全切除术后无严重并发症者，合格”的含义：这里的“胃次全切除术”专指因胃或十二指肠溃疡而进行的手术;“术后无严重并发症”主要是指严重术后远期并发症，包括倾倒综合征、餐后低血糖征、慢性输入襻综合征、吻合口溃疡、残胃癌、术后营养不良及贫血等。凡因胃或十二指肠溃疡而行胃次全切除手术治疗者，至少应观察1年，此间无症状出现，无上述并发症，全身一般情况良好，方能作出合格结论。

　　6.2 诊断要点

　　胃肠疾病种类繁多，现仅就较为常见者简述如下：

　　6.2.1 食管癌

　　1)病史询问要点：早期症状存在个体差异。注意询问有无吞咽时胸骨后不适、烧灼感或疼痛，食物通过时有无滞留感和梗阻感，有无进行性吞咽困难、食物反流等症状。

　　2)查体要点：本病早、中期无特殊体征;晚期可有营养不良、消瘦、贫血等表现。

　　3)辅助检查要点：遇可疑病例，必要时可做食管钡餐造影或胃镜检查，不难诊断。

　　本病一经诊断，作不合格结论。

　　6.2.2 食管裂孔疝 是指腹腔内脏器(主要是胃)经正常横膈上的食管裂孔凸入胸腔，其临床表现多与并发的反流性食管炎有关。

　　1)病史询问要点：有无胸骨后烧灼感或隐痛、反胃，吞咽后有无食物停滞感，有无反酸、嗳气、腹胀;重者可有贫血、心悸、咳嗽、发绀等表现，还可并发食管炎、食管溃疡和狭窄、上消化道出血、癌变等病变，而出现相应症状。

　　2)查体要点：无并发症时无特殊体征。

　　3)辅助检查要点：X线钡餐造影多可诊断，必要时可作内镜检查。

　　症状较重、治疗效果差或有并发症者，不合格;症状轻微、不治疗能正常工作者，合格。

　　6.2.3 反流性食管炎 是指胃及十二指肠内容物反流至食管内而引起的食管黏膜炎性病变，严重者可并发食管狭窄、出血、穿孔等。

　　1)病史询问要点：有无反酸、烧心(饭后1～2 h多见)，有无胸骨后、剑突下痛并向肩、背、上肢、颈项部放射，有无吞咽困难、反胃等。本病可并发贫血(急、慢性出血而致)、声带炎、咳嗽、哮喘等，甚至以并发症为首发的主要症状。

　　进食酒精类饮料、甜食、浓茶、冷水等易诱发，弯腰前倾、腹部用力等使腹压升高的特定体位也可诱发症状，为本病的特点。

　　2)查体要点：无并发症时无特殊体征。

　　3)辅助检查要点：X线钡餐造影检查对本病有临床诊断价值;胃镜可直视炎症的范围及程度。

　　症状轻、不治疗能正常生活工作、无严重并发症(如贫血、声带炎、哮喘等)者，合格;否则作不合格结论。

　　注意：本病易误诊为心绞痛，临床上本病约50%曾被误诊为心绞痛，须注意鉴别。同时应注意勿漏诊食管癌。

　　6.2.4 慢性胃炎 指多种原因引起的胃黏膜的慢性炎症性病变，主要分为浅表性胃炎和萎缩性胃炎两种，发病率随年龄而增加。

　　1)病史询问要点：慢性胃炎缺乏特异性症状，通常表现为上腹隐痛、食欲减退、腹胀、反酸等，应注意询问以往检查、诊断及治疗经过。

　　2)查体要点：一般无特异表现。萎缩性胃炎可有贫血貌、消瘦、舌炎等。

　　3)辅助检查要点：本病诊断一般需根据病史(包括既往诊治经过及有关证据)，必要时可作内镜检查。

　　症状轻、不常服药能正常生活和工作者，合格;症状重，需经常服药，影响日常工作和生活，或伴有贫血、体质较差者，不合格。

　　6.2.5 消化性溃疡

　　1)病史询问要点：有无长期反复发作的上腹痛(餐后痛、夜间痛、饥饿样痛、烧灼痛、钝痛等)、反酸、恶心、呕吐等症状;发作季节性(本病春秋季多发)，诱发因素，发作规律(与饮食的时间关系);有无上消化道出血、穿孔、幽门梗阻等并发症病史及诊治经过。

　　2)查体要点：除可有上腹部压痛外，一般无特殊体征。

　　3)辅助检查要点：若有典型病史，基本可作出初步诊断，但应建议做上消化道造影或内镜检查。

　　本病一经诊断，作不合格结论。

　　6.2.6 胃癌 是最常见的恶性肿瘤之一，占消化道癌瘤死亡的首位。一经诊断，不合格。

　　1)病史询问要点：早期病例多无症状，或有上腹不适、反酸、嗳气等非特异性症状;中、晚期可有乏力、消瘦、贫血等慢性消耗性表现，或上消化道出血、梗阻等并发症表现。

　　2)查体要点：早期病例多无特殊体征，中晚期可出现上腹部包块、贫血、左锁骨上淋巴结肿大等。

　　3)辅助检查要点：凡出现1个月以上不明原因的中上腹无规律不适、疼痛，伴消瘦、食欲下降者，既往曾确诊过萎缩性胃炎或胃溃疡且久治不愈或复发加重者，胃次全切除术后溃疡复发者，出现不明原因消瘦、乏力伴上消化道非特异性症状或便潜血反复阳性者，均应建议进一步进行胃镜及病理学检查，以明确诊断。

　　6.2.7 Crohn病 是一种原因不明、好发于回肠末段和邻近结肠的增殖性炎症性病变，多发生在青壮年，反复发作，难以治愈，预后差。一经诊断，不合格。

　　1)病史询问要点：起病经过，病程情况，是否逐年进展加重;有无慢性腹泻、右下腹痛;有无发热等伴随症状。

　　2)查体要点：有无右下腹压痛、腹部包块等体征;注意有无贫血、关节炎、皮疹、虹膜炎等肠外表现。

　　3)辅助检查要点：本病诊断主要依据典型病史，若体检中发现可疑体征如腹部包块，可作进一步有关检查，如X线造影、内镜检查等。

　　6.2.8 溃疡性结肠炎 是一种原因不明的慢性结直肠炎症性疾病，临床上以腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重为主要表现，病程长，反复发作，常严重影响正常生活和工作，可出现梗阻、大出血、中毒性巨结肠、癌变等并发症，有一定致死率。一经诊断，不合格。

　　1)病史询问要点：起病经过，既往发作治疗情况;有无慢性腹泻、阵发性下腹痛及里急后重;是否伴随发热、体重下降等表现。

　　2)查体要点：本病缓解期可无特殊阳性体征;急性期可有脉速、发热、左下腹或全腹压痛，有时可触及到变硬的肠管，肠鸣亢进，直肠指诊可有触痛、指套染血。注意有无贫血、关节炎、皮疹、虹膜炎等肠外表现。

　　3)辅助检查要点：本病临床诊断主要依据典型病史，可疑病例可作X线钡灌肠造影或肠镜等有关检查。

　　6.2.9 大肠癌 结肠癌、直肠癌统称为大肠癌，是消化道常见的恶性肿瘤之一。大肠癌生长缓慢，早期多无症状，多数患者确诊时已是中晚期，影响预后。一经诊断，不合格。

　　体检中直肠癌多可通过肛诊检查发现，可参阅本篇第8.2.1.4节的有关内容;本节仅就结肠癌的诊断简述如下：

　　1)病史询问要点：有无排便习惯改变和便性状改变，有无便血、腹痛等。

　　2)查体要点：早中期一般无特殊体征;晚期可出现腹部肿块、贫血、体重减轻等表现。

　　3)辅助检查要点：可疑病例可做X线钡灌肠造影或结肠镜等有关检查，以进一步确诊。

　　6.2.10 其他疾病 有些严重慢性消化系统疾病，如慢性胰腺炎、肠道血管病变等，因其人群患病率低，或40岁以下青年人群中少见，故在此不逐一详述，如若发现，按《标准》第二十一条有关规定处理。

　　6.3 注意事项

　　6.3.1 急性胃肠疾病患者，禁止参加体检。急性胃肠疾病治愈已1个月以上、肯定无传染性、体力已恢复、病因已祛除者，可参加体检。

　　6.3.2 对偶有消化系统症状、病情很轻、不治疗能够正常生活和工作，在本次体检中未发现异常体征且常规辅助检查结果正常者，作合格结论，不必作内镜等特殊检查。

　　7 关于肝炎

　　第七条 各种急慢性肝炎，不合格。乙肝病原携带者，经检查排除肝炎的，合格。

　　7.1 条文解释

　　肝脏和人体其他部位一样，也可以因为各种原因而有炎症、肿大、疼痛及肝细胞坏死，表现在肝脏生化检查上就是血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平显著升高。引起肝炎的病因很多，临床上最常见的是由肝炎病毒引起的病毒性肝炎(通常所说的肝炎一般即是指病毒性肝炎)，此外还有酒精性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝炎、遗传代谢性肝病等多种类型。肝炎对人体健康危害很大，特别是病毒性肝炎已被列为法定乙类传染病，后期有可能发展成为肝硬化，因此，各种类型的现症肝炎患者，无论是急性或慢性，一经诊断，均作不合格结论。

　　7.1.1 病毒性肝炎 是由肝炎病毒引起的常见传染病，具有传染性较强、流行面广泛、发病率高等特点。临床上主要表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝区疼痛、肝脏肿大及肝细胞损害，部分患者可有黄疸、发热。按致病病毒的不同，病毒性肝炎可分为多种类型，目前国际上公认的病毒性肝炎有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎等5种。其中甲型、戊型肝炎临床上多表现为急性经过，属于自限性疾病，经过治疗多数患者在3～6个月恢复，一般不转为慢性肝炎;而乙型、丙型和丁型肝炎易演变成为慢性，少数可发展为肝炎后肝硬化，极少数呈重症经过。慢性乙型、丙型肝炎与原发性肝细胞癌的发生有密切关系。

　　1)急性肝炎：近期内出现持续性乏力、食欲减退、恶心等消化道症状，部分伴有黄疸，多有肝区叩痛、压痛及肝脏肿大等表现，血清ALT升高，病程在6个月以内。

　　2)慢性肝炎：急性肝炎病程迁延不愈，或既往有肝炎病毒携带史，目前有肝炎症状、体征或肝脏生化检查异常，间断或持续6个月以上。大部分患者无急性肝炎病史，系因体检时发现肝脏生化异常，通过进一步检查才确诊为肝炎的。因病情程度不同临床表现各异，轻者可无症状，或仅有轻微的乏力、食欲不振、肝区不适或隐痛等症状;重者肝脏多肿大，肝脏生化检查持续异常或有明显波动，部分患者有肝病面容、脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等体征，还可出现肝外多脏器损害的症状，其中以关节炎和慢性肾炎多见。

　　7.1.2 乙型肝炎病原携带者 是指乙型肝炎表面抗原(HBsAg)持续阳性6个月以上，无肝病相关症状与体征，血清ALT、AST水平基本正常的慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者。依据卫生部《病毒性肝炎防治方案》有关规定，这类携带者不属于乙型肝炎患者，不应按现症肝炎患者处理，对于一般职位的公务员，应视为体检合格。

　　关于乙型肝炎大、小三阳：HBsAg、HBeAg及抗-HBc阳性，俗称大三阳;HBsAg、抗HBe及抗-HBc阳性，俗称小三阳。大、小三阳只是提示体内HBV复制活跃与否以及HBV的变异情况，并不代表肝脏的炎症和损害，判断肝脏是否损害及其程度主要根据肝脏生化检查结果。单纯大、小三阳而无肝脏生化异常者不应按现症肝炎患者对待，而应按乙型肝炎病原携带者对待，作合格结论。

　　7.1.3 其他肝炎 包括酒精性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝炎、缺血性肝炎、遗传代谢性肝病、不明原因的慢性肝炎等，简述如下：

　　1)酒精性肝炎：由于长期大量饮酒所致的肝脏损害。除酒精本身可直接损害肝细胞外，酒精的代谢产物乙醛对肝细胞也有明显毒性作用，因而导致肝细胞变性及坏死，并进而发生纤维化，严重者可因反复肝炎发作导致肝硬化。在临床上，酒精性肝炎可分为3个阶段，即酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化，它们可单独存在或同时并存。

　　2)药物性肝炎：肝脏是药物浓集、转化、代谢的重要器官，大多数药物在肝内通过生物转化而清除，但临床上某些药物会损害肝细胞，导致肝细胞变性、坏死及肝脏生化检查异常，引起急性或慢性药物性肝炎，如异烟肼、利福平、磺胺类等。药物导致的肝细胞损伤可分为两大类，一类是剂量依赖性损伤，即药物要达到某一高剂量时才会导致肝细胞损伤，如酒精性肝炎;另一类是过敏性药物中毒，即个体对某些药物会发生强烈的过敏反应，一旦服用这些药物(与剂量大小无关)便可引发肝细胞损伤，这类患者多数伴随其他相关过敏性表现，如急性荨麻疹、血液中嗜酸粒细胞增多等。

　　3)自身免疫性肝炎：本病主要见于中青年女性，起病大多隐匿或缓慢，临床表现与慢性乙型肝炎相似。轻者症状多不明显，仅出现肝脏生化检查异常;重者可出现乏力、黄疸、皮肤瘙痒等症状，后期常发展成为肝硬化，常伴有肝外系统自身免疫性疾病，如甲状腺炎、溃疡性结肠炎等。

　　4)缺血性肝炎：缺血性肝炎是由于各种相关原发疾病造成的肝细胞继发性损害，如心血管疾病导致心脏衰竭，静脉血液无法回流心脏而滞留在肝脏，导致肝脏发生充血肿大、肝细胞变性坏死及肝脏生化检查异常。

　　5)遗传代谢性肝病：指遗传代谢障碍所致的一组疾病。其共同特点是具有某种代谢障碍，病变累及肝脏同时累及其他脏器和组织，故临床表现除有肝肿大及肝功能损害外，同时伴有受损器官、组织的相应症状、体征及实验室检查异常。如肝豆状核变性、血卟啉病、糖原累积症、肝淀粉样变等。

　　6)不明原因的慢性肝炎：不是一种特定类型的肝炎，仅指目前病因、病史不明的一些肝炎的统称。随着医学科学技术的发展，这些疾病将会找出特定的病因而逐渐减少。据估计，这类肝炎中约四分之一为病毒所致。

　　7.2 诊断要点

　　7.2.1 病毒性肝炎

　　1)病史询问要点：重点了解流行病学资料，包括发病季节性，有无与肝炎患者密切接触史(同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物)，家族中有无肝炎患者，输血及各种手术史;有无肝炎病史或病原携带史，有无典型的肝炎相关症状(全身乏力、食欲不振、肝区胀痛、黄疸等)，有无肝脏生化检查异常史等。

　　2)查体要点：注意有无肝脏肿大、压痛、肝区叩击痛及黄疸，有无肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大等体征。

　　3)辅助检查要点：

　　⑴肝脏生化：常规检测ALT及AST，这两种酶在肝炎潜伏期、发病初期均可升高，有助于早期诊断。

　　⑵腹部B超：病毒性肝炎的声像图往往呈弥漫性肝病表现，但药物性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化、各种代谢性疾病所致的肝病等也可呈弥漫性改变，在声像图上很难鉴别，因此，必须结合临床和其他检查结果进行综合分析。

　　弥漫性肝病声像图表现：急性期特点为肝脏肿大，肝实质回声偏低，光点稀疏，部分患者可出现胆系改变，出现胆囊壁增厚，黏膜水肿呈低回声。迁延性者呈肝脏增大，肝回声增强，不均，光点粗大，可伴脾脏增大或/和门静脉内径增宽。

　　⑶病原学检查：即检测血清中各型肝炎病毒标志物。体检中虽不作为常规筛查项目，但对所有肝炎疑似病例仍需进一步做病原学检查，其中HBsAg应作为首选的进一步检测项目，并采用酶联免疫吸附试验(ELISA)方法，必要时还可进一步检测甲型、丙型及戊型肝炎病毒标志物，以明确诊断。

　　肝炎疑似病例：肝脏生化检查轻度异常(血清ALT或AST增高不超过参考值上限1倍)或腹部B超检查阳性者。

　　确诊各种肝炎病毒感染的血清学标志：甲型肝炎，抗HAV-IgM阳性;乙型肝炎，HBsAg阳性;丙型肝炎，抗HCV阳性;戊型肝炎，抗HEV阳性。

　　⑷肝炎的临床诊断标准：

　　①血清ALT或AST增高超过参考值上限1倍，经复查仍无下降。

　　②血清ALT或AST增高不超过参考值上限1倍但伴有病原学或B超检查中任一项阳性。

　　③血清ALT或AST正常，但病原学及B超检查两项均阳性。

　　作为一种选拔性体检，受检者的流行病学资料、临床症状及病因学资料往往不可靠，只能供医师作参考，体征一般也不明显，故体检中应主要依据肝脏生化、病原学及腹部B超检查诊断或排除肝炎。

　　7.2.2 酒精性肝炎

　　1)病史询问要点：长期饮酒是诊断的必要条件，故应重点了解饮酒史。除饮酒史外，了解有无慢性病毒性肝炎病史以及是否有脂肪肝、肝炎或肝硬化的临床表现对诊断也有帮助。

　　2)查体要点：注意有无肝脏肿大、肝区压痛、黄疸，有无肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大、腹壁静脉曲张等体征。

　　3)辅助检查要点：

　　⑴肝脏生化：血清ALT、AST水平的改变是反映肝脏损伤最敏感的指标，酒精性肝炎AST多增高，且增高明显，ALT可正常或仅轻微升高，故AST/ALT比值常大于1，与病毒性肝炎的ALT/AST比值通常大于1不同。

　　⑵腹部B超：往往表现为弥漫性肝病、脂肪肝，对诊断肝硬化也有帮助。

　　⑶酒精性肝炎判定标准：虽然长期饮酒是诊断酒精性肝炎的必要条件，但作为体检，因病史仅能供作参考，查体可完全正常，故体检中应主要根据实验及B超检查结果确定有无肝脏损害。具体判定标准如下：

　　①血清ALT或AST增高超过参考值上限1倍，经复查仍无下降，特别是AST/ALT比值大于1。

　　②血清ALT或AST增高不超过参考值上限1倍但腹部B超检查阳性。

　　③腹部B超检查显示肝硬化征象，即存在酒精性肝硬化。

　　7.2.3 其他肝炎 包括药物性肝炎、自身免疫性肝炎、缺血性肝炎、遗传代谢性肝病等。

　　上述疾病的病史(包括服药史)可供作参考。同样，体检中主要依据实验室及腹部B超检查的客观指标确定有无肝脏损害，并作出是否合格的结论。

　　具体判定标准如下：

　　①血清ALT或AST增高超过参考值上限1倍，经复查仍无下降者，不合格。

　　②血清ALT或AST增高不超过参考值上限1倍但B超检查阳性者，不合格。

　　③有明确原发疾病或病因者，应根据原发疾病或病因的性质作出是否合格的结论。

　　7.3 注意事项

　　7.3.1 肝炎的诊断包括临床诊断、病原学诊断及病理诊断。作为体检，一般只需作出临床诊断，即可作出是否合格的结论，有创性的肝脏穿刺病理学诊断方法不宜作为辅助检查项目。

　　7.3.2 公务员体检中的肝脏生化检查是指ALT及AST这两项，若数值较参考值上限(40 U/L)为高，特别是轻度异常，则必须做进一步检查，分析某些导致肝功能异常的特定原因，才可确立肝炎的最终诊断。

　　7.3.3 脂肪肝并不是一种独立的疾病，多种病因均可引起脂肪肝，体检中主要通过腹部B超检查确立其诊断。多数脂肪肝患者的血清ALT、AST水平都在正常范围内，视为体检合格;若合并ALT、AST水平异常，则提示肝内脂肪浸润导致肝细胞受损、炎症及坏死，应视为体检不合格。

　　8 关于恶性肿瘤及肝硬化

　　第八条 各种恶性肿瘤和肝硬化，不合格。

　　8.1 条文解释

　　8.1.1 恶性肿瘤 本条款主要是针对恶性肿瘤现症患者而制定。所有的恶性肿瘤现症患者，均不合格。

　　根据肿瘤的生物学行为，将其分为良性、恶性和交界性肿瘤，其中恶性肿瘤统称为癌症，在我国无论是发病率还是死亡率都呈上升趋势。癌症可分全身性和局限性两种，前者是指造血系统的肿瘤，例如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等;后者根据其组织发生又可分为两类，源于上皮的称为癌，源于间叶组织的称为肉瘤。根据肿瘤细胞的分化程度将其分为低度恶性、中度恶性和高度恶性，恶性程度越高，越容易发生广泛浸润，手术后越易复发或远处转移。恶性肿瘤一般生长迅速，呈浸润性生长，常侵及邻近组织，晚期可发生转移，预后差，病死率高。

　　对于曾有恶性肿瘤病史者是否属体检合格需视情况而定。一般说来，虽然某些恶性肿瘤(特别是早期患者)经手术等方法治疗后可多年不再复发或转移，达到临床治愈，但由于在多长时间内无复发或转移才算治愈尚缺乏统一的标准，需根据癌瘤的生物学特性而定，且公务员录用体检的对象均为青年人，恶性肿瘤即使已“治愈”，也不能完全排除今后复发的可能，而一旦复发则均属晚期病例，故对有恶性肿瘤病史者原则上应从严掌握，一般作不合格结论。对个别自述幼时曾患“恶性肿瘤”，经治疗目前情况确实良好，无复发迹象，能提供原经治医院出具的相关治愈证明(提供病情摘要，说明癌瘤类型、诊治经过及目前情况)者，可以个案研究处理，在确保相关资料可靠真实的基础上，经专家特别鉴定后按合格对待。

　　8.1.2 肝硬化 是由一种或多种致病因素长期或反复作用于肝脏引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性损害，其病变特点是肝细胞广泛变性、坏死，残存肝细胞形成再生结节，结缔组织增生及纤维化，导致肝脏的正常结构破坏，肝脏逐渐变形、变硬而形成肝硬化。按再生结节大小、形态分为小结节性、大结节性及大小结节混合性肝硬化，而以小结节性者最为多见。

　　引起肝硬化的原因很多。在我国，病毒性肝炎是引起肝硬化的主要原因，约占肝硬化病因的60%～80%，其中主要是乙型肝炎。酒精所致肝硬化在我国虽然相对少见，但目前也有上升趋势。其次，血吸虫病、胆汁淤积、循环障碍、药物或毒物、代谢和遗传性疾病、营养不良等也是导致肝硬化的重要因素，还有少部分肝硬化原因不明。

　　肝硬化临床上表现为多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要特征，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综合征等严重并发症，预后差，病死率高，因此各种原因引起的肝硬化，均属体检不合格。

　　8.2 诊断要点

　　8.2.1 恶性肿瘤 恶性肿瘤的诊断主要依靠病史(肿瘤家族史、手术史、治疗措施及治疗情况等)、阳性体征及相关辅助检查。体检中不但要对局部肿瘤的部位、大小、形状、质地、活动度、有无触痛等详加描述，也应尽量通过检查了解邻近器官组织有无侵犯、区域淋巴结是否肿大以及有无远处转移等情况。病理学诊断是肿瘤的最后诊断，作为体检，往往只能发现可疑病例或对部分具有典型表现者作出初步判断，尚需做进一步的特殊检查协助诊断。特殊检查项目可根据诊断需要和医院的设备条件酌情选择，包括肿瘤标志物、影像学(X线、超声、CT、MRI等)、内镜及活组织病理学检查等。

　　临床上恶性肿瘤种类繁多，体检中常遇到的恶性肿瘤主要有以下几种：

　　8.2.1.1 肺癌 在我国，肺癌发病率和死亡率均占男性恶性肿瘤的首位，吸烟、环境空气的污染是肺癌发病的重要危险因素。

　　1)病史询问要点：有无吸烟史，有无阵发性刺激性咳嗽、胸痛、痰中带血、发热等早期症状。约10%～20%的肺癌病例可以没有任何临床表现，而在进行胸部X线检查时方被发现。

　　2)查体要点：肺癌在早期一般没有特殊的体征。

　　3)辅助检查要点：胸部X线检查是发现肺癌最常用的重要手段。读X线胸片时应注意肿块的部位、大小、形态，边缘是否光滑(有无分叶及毛刺状改变)，密度是否均匀(有无钙化、空洞)，有无胸膜凹陷征，气管支气管有无移位、狭窄或阻塞，有无肺癌引起的阻塞性肺炎或肺不张，肺门和纵隔淋巴结是否肿大，以及是否有胸腔积液(胸水)等。

　　8.2.1.2 肝癌 我国是原发性肝癌(简称肝癌)高发区，其发病率居男性恶性肿瘤的第3位，在我国，肝癌患者中约90%有HBV感染背景。

　　1)病史询问要点：既往有无乙型肝炎病史或乙型肝炎病原携带史;有无肝区疼痛、纳差、消瘦、腹胀等非特异性症状。

　　2)查体要点：早期无特殊体征;如果肝脏肿大并伴有结节，应考虑肝癌，并注意有无黄疸、脾大、腹水等晚期肝癌的常见体征。

　　3)辅助检查要点：作为体检，主要依靠腹部B超检查作出初步判断。原发性肝癌大多可观察到声像图局灶性病变，80%左右的病例声像图尚可显示不同程度的肝硬化及/或门静脉高压。B超检查应注意观察肿物边缘是否清晰，有无包膜或包膜是否完整，是否伴有低回声晕，病灶内部回声是否均匀，肿物与大血管的关系，静脉内有无癌栓，邻近脏器有无受到侵犯，肝周淋巴结有无肿大，以及是否伴有肝硬化表现等。

　　体检中更可能遇见的是原发性小肝癌(直径小于3 cm)，其声像图特征为肝内低回声或高回声结节(低回声灶>80%)，常为单发，部分呈分叶状、镶嵌状，边界清楚，回声不均，周边可见低回声晕。彩色多普勒血流显像(CDFI)显示结节内及周边血供较丰富，常伴高速动脉频谱。

　　根据B超声像图特征，一般可以作出肝癌初步诊断，但应注意与以下疾病鉴别：

　　①肝血管瘤：是较为常见的肝脏良性肿瘤，绝大多数病例肿瘤直径小于4 cm且无症状，不需要治疗。声像图特征：分为毛细血管瘤与海绵状血管瘤，前者较小，直径多在1～3 cm，边界清晰无晕圈，多呈高回声光团，其内可见筛状结构，CDFI大多数测不到血流信号，少数可显示低速静脉血流;后者病变范围较大，形态不规则，内部回声强弱不均，常呈蜂窝状，有压缩感，无晕圈，CDFI可显示较多条状、点状静脉血流。二者肝核素血池扫描均呈阳性。

　　②非均匀性脂肪肝：脂肪肝分均匀性与不均匀性。如果为不均匀性，特别是局限性脂肪肝与肝叶间隙脂肪浸润，须与肝占位相鉴别。前者常见肝段或肝叶内片状高回声区与正常肝组织有一条平直的界限，高回声区内可见正常走向的管道结构;后者肝脏呈脂肪肝声像图表现，病变多位于肝叶间隙、肝门区、胆囊窝周围，呈弱回声，较均质，其内无管道结构回声，形态多变，周边无包膜。

　　③肝局灶性结节样增生：一般认为本病是瘤样畸形而非真性肿瘤，为良性非进展病变。声像图特征：肝脏形态常不规则，回声不均匀，血管走行扭曲，有时不易与肝癌鉴别。具有典型表现者内部可见星状强回声，可为鉴别诊断提供依据。确诊依赖肝穿刺组织学检查。

　　当超声检查难以区别肝内占位性病变性质时，可根据条件选择以下检查明确诊断：①CT、MRI;②肝核素血池扫描;③血清甲胎蛋白(AFP)检查;④必要时可在超声引导下穿刺钳取活组织进行组织学或细胞学诊断。肝内占位性病变必须除外肝癌后，方可作合格结论。

　　8.2.1.3 乳腺癌 是女性中常见的恶性肿瘤。

　　1)病史询问要点：有无乳腺癌家族史，有无与乳腺癌发生的有关病史，如月经情况、婚育史、哺乳史，既往有无乳腺疾患等;乳腺肿块生长速度，有无疼痛，疼痛与经期关系，乳头有无血性溢液、糜烂等。

　　2)查体要点：①有无乳腺肿块，肿块多为单发、质硬、表面不平、边界不清、活动受限，部分伴有疼痛，晚期多表现为肿块与皮肤粘连，肿块固定，皮肤呈水肿、桔皮样改变或破溃;②有无乳头溢液，特别是血性溢液;③乳头或乳晕区有无湿疹样改变;④有无腋下淋巴结肿大，肿大的淋巴结常融合、固定。

　　3)辅助检查要点：体检怀疑乳腺癌时，可做乳腺B超检查、摄乳腺钼靶片或进行活组织病理学检查，以明确病变性质。

　　8.2.1.4 直肠癌 大肠癌包括结肠癌和直肠癌(结肠癌描述详见本篇第6.2.9节有关内容)。在我国，大肠癌死亡率占全部恶性肿瘤的第5位;直肠癌约占大肠癌的50%～60%，并以低位直肠癌为主。

　　1)病史询问要点：大肠癌家族史及可能具有的症状，如便血、便频、便细、大便变形、黏液便及里急后重等。

　　2)查体要点：肛.门指诊对直肠癌的诊断极为重要，可检查出近80%的直肠癌，方法简单有效。检查时注意是否触及肿块或溃疡，指套是否带血。若触及肿块，应注意其部位(在直肠腔内、壁内或直肠外，肿块与肛缘的距离)、性质(肿块性状、大小、硬度、活动度)及与直肠周围组织的关系。

　　3)辅助检查要点：可疑病例应做进一步检查。内镜检查可直视下观察直肠黏膜表面情况，并可取活组织作病理学检查，有助于明确诊断。

　　8.2.1.5 胆囊癌 是胆道系统中常见的恶性肿瘤，恶性程度高，生长快，易侵犯邻近组织器官和发生广泛转移，预后差。

　　1)病史询问要点：以往有无胆囊结石、胆囊息肉等高危因素史。

　　2)查体要点：早期无特殊体征;右上腹肿块、黄疸、肝大、腹水、消瘦等均属晚期体征。

　　3)辅助检查要点：早期诊断主要依靠腹部B超检查。其声像图表现为局部胆囊壁增厚，内缘不光滑，或自胆囊壁向腔内突出结节，基底部较宽,结节直径常大于10 mm，表面不平整，回声不均,CDFI显示其内可测及高速动脉血流。应注意与以下胆囊隆起性病变相鉴别：

　　①胆囊息肉：大部分为良性病变，最常见的是胆固醇性息肉，少数为炎性息肉或肿瘤。声像图表现为自囊壁向腔内突起的强回声结节，无声影，不随体位改变而移动，体积较小,一般直径不超过10 mm，基底部较窄。对直径大于10 mm者均应提高警惕，可加做CDFI检查，息肉者结节内无高速动脉血流;如果不能除外胆囊癌可能，需进一步做CT检查，必要时须经手术病理证实。明确良性诊断后，作合格结论。

　　②胆囊腺肌病：属良性病变，多无症状，一般通过B超检查即可确诊。声像图表现为胆囊壁增厚，可呈弥漫型、节段型或底部局限型隆起，于增厚的胆囊壁内可见小的圆形无回声囊腔。本病预后良好，无症状者不需治疗，合格。

　　8.2.1.6 肾癌 肾脏的肿瘤大多为恶性，肾癌约占肾脏肿瘤的80%，是最常见的肾脏肿瘤。

　　1)病史询问要点：早期无症状;中晚期可出现腰痛、血尿等症状。

　　2)查体要点：早期肾癌可无明显体征;晚期腰部或腹部有时可触及肿物，可见锁骨上淋巴结肿大。精索静脉曲张平卧不消失要考虑有肾癌伴静脉瘤栓的可能。

　　3)辅助检查要点：约1/3～2/3的肾癌病例没有症状及体征，往往是在体检中经腹部B超检查而发现。声像图表现为肾内实性或囊性占位性病变，多数为低回声，少数呈强弱不等的混合性回声，较大的肿瘤内部可出现坏死、液化。

　　小的肾占位性病变经B超检查一般均可发现，再配合CDFI、增强CT等检测手段，能够较早地发现和诊断无症状的小肾癌。但应注意与以下情况相鉴别：

　　①肾血管平滑肌脂肪瘤：又称肾错构瘤，典型声像图表现为圆形强回声，一般边缘不规则，呈毛刺样改变，其内部回声不均，多无出血坏死等囊性区域，肿物后方回声无明显衰减，血供不丰富。不能明确诊断者应加做CT检查。

　　②肥大肾柱：由于等回声型肾癌与正常肾实质回声相似，当肿瘤边界不清时可被误诊为肥大的肾柱。一般说来肥大的肾柱与肾实质回声相同，且与肾皮质相延续，局部肾表面无隆起，无球体感。必要时可做CDFI，内部可见正常血管穿行。

　　③单纯肾囊肿：非典型肾囊肿(壁不规则或增厚、囊内有回声、有钙化、后方增强效应减弱等)中约有40%为肿瘤，所以对不典型的肾囊性肿块，应仔细观察其内部回声特点及囊壁情况，有助于作出正确判断。

　　除B超检查外，对于尿液检查提示为持续性镜下血尿者，也应提高警惕，注意寻找原因，力求明确诊断。

　　8.2.1.7 甲状腺癌 甲状腺癌在全部恶性肿瘤中占1%左右，在头颈部恶性肿瘤中占首位。

　　1)病史询问要点：有无接受颈部放射治疗史，有无结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤及其他部位恶性肿瘤史，有无声音嘶哑等伴随症状。

　　2)查体要点：注意甲状腺结节是单发还是多发，局限在一叶甲状腺还是两叶皆被累及，结节的大小、形状、质地及活动度，发音是否嘶哑，气管位置有无偏移，颈部淋巴结有无肿大等。

　　3)辅助检查要点：甲状腺结节，特别是单发结节，体检中往往难以确定其性质，需进一步做特殊检查。

　　①B超：了解甲状腺结节数目、性质(囊性、实性还是囊实性)，结节包膜是否完整，颈部淋巴结有无肿大。甲状腺癌在超声声图像中多表现为单发、低回声结节，肿瘤内可见微小钙化点，颈部可有肿大淋巴结。

　　②X线颈部平片：观察甲状腺结节内有无钙化灶，是否为泥沙样或絮状钙化，气管有无受压、移位。

　　③同位素核素扫描：甲状腺癌表现为甲状腺的冷或凉结节。扫描还能检查身体其他部位有无转移病灶。

　　甲状腺结节的良、恶性识别是体检中经常遇到的问题。若甲状腺结节伴有下列高危因素，需多考虑甲状腺癌的诊断，必要时做手术病理学检查，以明确诊断。

　　①甲状腺孤立实性结节，质硬，不光滑，活动度差。

　　②既往颈部有放射线接触史。

　　③既往长期有结节性甲状腺肿，而近期甲状腺结节迅速增大、变硬。

　　④有声音嘶哑、进食呛噎等伴随症状。

　　⑤甲状腺结节伴颈部淋巴结肿大。

　　⑥X线提示甲状腺肿物内有絮状或泥沙样钙化。

　　8.2.2 肝硬化 肝硬化在临床上分为肝功能代偿期和失代偿期。一般体检中遇到的病例均属代偿期，症状、体征多不明显，肝功能检查可正常或仅有轻度异常，应主要依据腹部B超检查进行临床诊断;失代偿期有明显的临床表现及肝功能异常，容易诊断。凡临床诊断肝硬化者，不合格。

　　1)病史询问要点：有无慢性肝炎史或肝炎病毒携带史，有无长期大量饮酒史，有无血吸虫病等疾病史。

　　2)查体要点：注意检查有无肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、男性乳.房发育、黄疸等体征，并注意肝脏的质地及大小，肝脏质地坚硬有结节感是诊断肝硬化的重要体征;注意检查有无门静脉高压的表现，如脾脏肿大、腹壁浅静脉曲张、腹水征等。

　　3)辅助检查要点：

　　⑴血常规：代偿期可在正常范围，失代偿期可有贫血、白细胞数减少及血小板数减少(脾功能亢进表现)。

　　⑵肝脏生化：代偿期血清ALT、AST可正常或仅有轻度异常。

　　⑶B超：通过超声对肝脾的测量，可以了解肝硬化时肝脏的形态、大小、实质结构的改变，确定有无脾脏肿大、门静脉压增高和腹水。

　　肝硬化B超诊断标准如下：

　　①肝脏形态学变化：规律为肝脏肿大→肝脏萎缩。肝肿大时肝形态较饱满、边缘钝，尤以尾叶肿大、回声减低的表现为突出;肝萎缩首先发生于肝右叶，逐渐发展为全肝萎缩，肝萎缩时肝体积缩小，位置上移，边缘过锐，肝表面(膈面)不光滑，可有小结节样变化。

　　②肝实质回声变化：回声增粗、不均匀，甚至可见到数毫米大小的散发结节，结节以等回声或较低回声常见。

　　③脾脏肿大：注意脾脏肿大程度。脾肿大判定标准详见第2篇第4.4节。

　　④门静脉、脾静脉内径增宽：门静脉内径>1.3 cm，脾静脉内径>0.9 cm，走行迂曲。

　　⑤可出现腹水。

　　8.3 注意事项

　　8.3.1 关于良性肿瘤的体检结论《标准》条款未对良性肿瘤作出限制性规定，这是因为良性肿瘤多生长缓慢，不侵犯邻近组织，不发生转移，对诊断明确、无相关症状、不影响脏器功能且不需要进行治疗者，一般应视为体检合格。但如果肿瘤发生在重要器官如纵隔、心脏、颅脑等，或肿瘤体积较大产生压迫、梗阻等症状，或易发生感染、肿瘤破裂等并发症，则这部分患者应及早到医院进行手术等治疗，参照《标准》的有关章节，作体检不合格结论。

　　8.3.2 关于肝硬化的临床诊断 肝硬化是慢性肝炎发展的最终阶段，某些处于肝硬化代偿期的患者可能不具有任何症状及体征，某些稳定期的患者血清ALT、AST水平也可在正常范围以内，故体检中肝硬化的临床诊断应主要以B超检查为依据。

　　9 关于泌尿系统疾病

　　第九条 急慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾功能不全，不合格。

　　9.1 条文解释

　　肾脏疾病发病率高，不同的肾脏疾病预后也不同，本条款主要是针对一些严重的肾脏病而制定。常见的有急性肾炎、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾等，这些疾病临床上难以彻底治愈，容易反复发作或进行性发展，随着病程的不断发展在后期可出现不同程度的肾功能损害，甚至肾功能衰竭，故不合格。

　　9.1.1 急慢性肾炎 这里泛指各种肾炎，包括急性、慢性、原发性和继发性肾炎。原发性者病因不清，如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等;继发性者是指由其他全身性疾病累及肾脏所致，肾炎是原发疾病的严重并发症之一，如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等。上述疾病如失治，后期均可发展为不同程度的肾功能不全，甚至肾功能衰竭，需要长期透析治疗或做肾移植手术才能维持生命。

　　9.1.2 慢性肾盂肾炎 肾盂肾炎是指肾脏及肾盂的炎症，属于上尿路感染，大都由细菌上行感染所致，故常伴有下尿路感染，如膀胱炎、尿道炎等。尿路梗阻如尿路结石、狭窄致使尿流不畅、局部抗菌能力降低，是肾盂肾炎的重要诱因。据统计，尿路梗阻者约60%并发肾盂肾炎。根据临床病程及症状，将肾盂肾炎分为急性及慢性两期。急性肾盂肾炎若治疗及时、规范，可完全治愈;若未能治愈，可转为慢性肾盂肾炎，感染可反复发作，肾脏损伤日益严重，肾实质萎缩，肾盂肾盏变形、狭窄，而最终可损害肾功能。

　　9.1.3 多囊肾 是肾脏的一种先天性异常，为遗传性疾病，在遗传方式上表现为常染色体显性遗传(成人型)和常染色体隐性遗传(婴儿型)两种，以前者多见，发病率约0.1%。大多数患者在40岁左右开始出现症状，临床主要表现为腰痛、腹部肿块、血尿和高血压。病变特点为双肾增大，肾皮质和髓质内满布大小不等的囊肿，两侧肾脏病变程度可不一致，并可伴有其他脏器如肝脏、脾脏、胰腺的囊肿。本病属于进行性发展的疾病，囊肿随病程发展而不断增多、增大，压迫肾实质并导致并发症的发生，使功能型肾实质日益减少，最终可导致肾功能衰竭。

　　9.1.4 肾功能不全 分为急性、慢性两种，体检中遇到者一般均为慢性病例。肾功能不全与肾功能衰竭是疾病发展的不同阶段，从肾功能不全代偿期、失代偿期，逐渐进展到肾功能衰竭期、尿毒症期(慢性肾功能衰竭的终末阶段)，肾功能不全进展到失代偿期阶段后可统称为慢性肾功能衰竭。慢性肾功能衰竭是各种原发性和继发性慢性肾脏疾病持续进展、肾功能恶化的结果，是肾脏疾病的功能诊断，最终出现以代谢废物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱、肾脏内分泌功能障碍为主要表现的临床综合征。

　　9.2 诊断要点

　　9.2.1 急性肾炎 包括各种病因引起的急性肾小球疾患，以感染引起的急性肾小球肾炎最常见。

　　1)病史询问要点：发病前1～3周有无扁桃体炎、咽峡炎等上呼吸道感染史，以及丹毒、脓皮病等皮肤链球菌感染史。

　　2)查体要点：本病以急性肾炎综合征为主要表现，体检时应注意有无水肿(特别是眼睑水肿)、高血压。

　　3)辅助检查要点：尿常规检查可见尿液异常，如血尿、蛋白尿，部分病例尿沉渣检查可见到上皮细胞和各种管型。血尿为诊断急性肾炎的必备条件，没有血尿不能诊断急性肾炎。蛋白尿则可轻可重。

　　一般根据咽峡部、皮肤等处链球菌感染后发生水肿(轻者多只有上眼睑水肿)，高血压，尿液检查有血尿(肉眼血尿或镜下血尿)、蛋白尿，即可作出临床诊断。表现不典型而怀疑本病者需要详查，特别应反复检查尿常规，以协助确诊。

　　9.2.2 慢性肾炎 系由多种病因引起的一组肾小球疾病，蛋白尿、水肿、高血压是其主要临床表现，它与急性肾炎是两种不同的疾病，大部分慢性肾炎患者并无急性肾炎病史。

　　1)病史询问要点：起病经过，大多数为隐匿起病，病程长，病情发展缓慢，多以水肿为首发症状。

　　2)查体要点：注意有无水肿，特别是眼睑、下肢水肿，有无高血压。

　　3)辅助检查要点：慢性肾炎活动的指标包括持续性镜下血尿、红细胞颗粒管型尿、尿白细胞及上皮细胞明显增多，伴有高血压或高度水肿，容易发展成为慢性肾功能衰竭。

　　9.2.3 继发性肾炎 以弥漫性结缔组织病引起者最为常见，其中由系统性红斑狼疮累及肾脏者称为狼疮性肾炎，过敏性紫癜累及肾脏者称为紫癜性肾炎。

　　1)病史询问要点：有无相关病史，特别是红斑狼疮或过敏性紫癜等疾病史。

　　2)查体要点：狼疮性肾炎除急性肾炎综合征(血尿、蛋白尿、水肿、高血压)外，结合皮肤特有病损表现、多系统多器官受累表现，紫癜性肾炎结合典型的皮疹特征，可以作出临床诊断。

　　3)辅助检查要点：尿常规检查见血尿、蛋白尿，部分可见到上皮细胞和各种管型，表现基本同肾小球肾炎。作为公务员录用体检，各种肾炎均按不合格处理，故一般不再做进一步详查确定肾炎分类。

　　9.2.4 慢性肾盂肾炎

　　1)病史询问要点：有无急性肾盂肾炎病史，有无尿频、尿急等尿路刺激症状，有无低热、乏力、腰酸、腰痛等症状。

　　2)查体要点：本病一般体征不明显。

　　3)辅助检查要点：尿常规检查是最简便而可靠的检测方法，可见白细胞、蛋白尿，有的可见脓尿(白细胞>5个/高倍视野)。腹部B超检查有时可见肾盂变形、积水，肾脏外形不光滑，或两肾大小明显不等。

　　慢性肾盂肾炎的临床表现较为复杂，作为体检，对病史不可靠或泌尿系统症状不典型者，只要多次尿液检查均显示异常(以白细胞增多为主),B超检查提示肾脏有形态或梗阻性改变，即可作出临床诊断。

　　9.2.5 多囊肾

　　1)病史询问要点：有无本病家族史，有无腰痛、血尿、尿路感染等症状。

　　2)查体要点：注意有无高血压，多囊肾患者约半数有高血压，同时注意有无腹部或腰部包块。

　　3)辅助检查要点：多囊肾诊断主要依据B超检查，可见肾轮廓增大，形态失常，肾实质内显示多个大小不等的无回声区，呈弥漫性分布，互不相通，常合并其他脏器病变，如多囊肝、多囊脾。

　　本病应注意与单纯性肾囊肿相鉴别。后者一般无临床症状，不引起肾功能不全，常在体检做B超检查时偶然发现。孤立性肾囊肿多数发生在单侧，呈圆形或椭圆形，位于肾皮质，内部无回声，壁薄、光滑，后方回声增强;多发性肾囊肿肾内可见多个呈圆形或椭圆形无回声区，来自于肾皮质，不与集合系统相通。一般通过B超检查即可明确诊断。

　　9.2.6 肾功能不全

　　1)病史询问要点：有无慢性肾脏疾病史及其他可导致肾功能不全的疾病史，如慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压、糖尿病、痛风、系统性红斑狼疮、药物或化学物损害及中毒等;有无家族性肾脏病史，如多囊肾、遗传性肾炎等;有无泌尿系统症状，如血尿、水肿、尿路刺激征、排尿困难或异常;有无肾脏创伤、手术史或盆腔癌肿史等。

　　需要注意的是，慢性肾功能不全可以无明确病史，药物或化学物损害及中毒常被忽略。

　　2)查体要点：体检中偶可发现肾功能不全，患者可无明显的不适和体征。查体时应特别注意有无贫血、高血压。

　　3)辅助检查要点：了解肾功能情况应主要参考以下指标：

　　①血肌酐、血尿素氮：血肌酐是判断肾功能的重要指标，它受饮食及饮水量影响小，能较为特异地反映肾功能;血尿素氮易受尿量和饮食影响，当饮水量减少或/和饮食中蛋白质过多时可暂时性增高，而在肾功能不全的早期不一定升高，故虽可作为判断肾小球功能的指标，但不如血肌酐准确。

　　②血红蛋白、红细胞：慢性肾功能衰竭患者的贫血反映了肾实质损伤。

　　③尿常规：应特别注意管型及尿相对密度，因为尿相对密度是检查肾小管功能的重要指标，能够直接反映肾脏的浓缩功能。

　　④B超：慢性肾功能衰竭的声像图特点为肾脏缩小，肾包膜皱缩，肾实质回声增强、变薄。一般情况下，肾脏萎缩越明显，说明肾功能越差。

　　肾功能不全一般根据血肌酐检测就可以作出诊断，其他临床表现可作为病因学诊断参考。

　　9.3 注意事项

　　9.3.1 关于诊断 肾脏疾病特别是肾小球疾病的诊断方法，有临床诊断和病理诊断两种。临床诊断是根据症状、体征及实验室检查而作出的判断，是医生对疾病的人为的归纳与划分;病理诊断是通过对肾实质(主要是肾皮质)进行穿刺活检，用光镜、电镜、免疫荧光等手段明确其病理改变。作为体检，为便于实际操作，仅以临床诊断为依据即可结论，一般不必进行肾穿刺等侵袭性检查。

　　9.3.2 关于肾脏先天性异常 除多囊肾、单纯性肾囊肿外，B超检查还可能发现其他一些肾脏先天性发育异常，包括数目异常、结构异常、位置异常及形态异常等，例如一侧肾缺如(孤立肾)、异位肾、游走肾、马蹄肾、肾萎缩、肾发育不全等。只要尿液检查正常，肾功能良好，病变不会再进展，不引起肾功能进行性损害及无泌尿系统梗阻、感染等并发症，可视为体检合格。

　　9.3.3 关于肾移植手术 尿毒症晚期通过肾移植手术虽可使肾功能恢复正常，但肾移植术后需要长期应用药物抵抗排斥反应，治疗费用昂贵，须经常到医院随诊复查，且预后不好，故应按体检不合格处理。透析维持治疗者也应同样处理。

　　10 关于内分泌系统疾病

　　第十条 糖尿病、尿崩症、肢端肥大症等内分泌系统疾病，不合格。甲状腺功能亢进治愈后1年无症状和体征者，合格。

　　10.1 条文解释

　　内分泌系统的主要功能是通过释放各种激素，调节体内代谢、各脏器功能、生长发育、生殖与衰老等许多生理过程，维持人体内环境的相对稳定性。内分泌系统疾病按激素释放的部位，分为下丘脑-垂体病、肾上腺病、甲状腺病、甲状旁腺病、卵巢病、睾.丸病等多种疾病;按功能情况，主要分为亢进、减退两种。治疗主要是针对机体的功能和代谢紊乱进行纠正，对功能亢进者可采用手术、同位素或药物等治疗方法，对功能减退者一般需采用激素补充或替代疗法。由于内分泌疾病多属终身性疾病，往往需要进行长期维持治疗，难以治愈，故各种内分泌疾病一经诊断，即应按体检不合格处理。

　　10.1.1 糖尿病 是一组常见的代谢内分泌疾病，包括1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他类型糖尿病(包括因其他内分泌疾病、胰腺本身疾病及损伤、药物、感染、外伤、手术等原因所致的糖尿病)，其特征为高血糖，系因绝对或相对胰岛素不足所引起的糖、蛋白质、脂肪、水电解质等代谢紊乱，严重时可导致酸碱平衡失调，久病者常伴发心脑血管、肾、眼及神经等病变。

　　10.1.2 尿崩症 是由于垂体抗利尿激素(ADA)分泌不足或肾小管对ADA不敏感导致尿浓缩功能受损而产生的以尿量剧增、尿相对密度降低为主要特点的疾病。前者称为中枢性尿崩症，是尿崩症最常见的类型，多数无明确病因，少数是因颅内肿瘤、囊肿、创伤、手术、癌转移、颅内感染等引起;后者称肾性尿崩症。大量的液体丧失使得患者发生不可遏制的严重口渴多饮，从而影响正常生活及工作。

　　10.1.3 肢端肥大症 是由于脑垂体前叶生长激素细胞发生肿瘤或增生，从而造成生长激素过量分泌，使身体软组织、骨骼及内脏异常生长的一种慢性内分泌代谢性疾病。极少数患者可由于肺、胰腺等恶性肿瘤产生异位生长激素致病。发病在青春期前、骨骺未闭合者称为巨人症;发病在青春期后、骨骺已闭合者称为肢端肥大症。该病发展到一定程度后，会出现高血压、心脏肥大、糖尿病等并发症，严重威胁患者健康，缩短寿命，影响生活质量。

　　10.1.4 甲状腺功能亢进 简称甲亢，系指甲状腺呈高功能状态，为甲状腺本身或甲状腺外因素引起血中甲状腺激素浓度增高导致的以全身组织器官功能兴奋性升高、代谢率增高为主要表现的一种疾病。按病因可分为不同类型。

　　1)毒性弥漫性甲状腺肿：又称Graves病，在各类甲亢中最为常见，是由自身免疫紊乱而引起的，临床表现并不仅限于甲状腺，而是一种多系统的综合征。其特征有弥漫性甲状腺肿、高代谢征候群、眼征等。本病经过及时、系统的治疗，部分患者可以达到治愈。达到治愈标准且停药后经过一定时间(1年)的观察无相关症状、未遗留眼球突出、持续性心动过速、心律失常、心肌肥厚等体征、甲状腺功能正常者，应视为体检合格，但要由原诊治医院出具相关治愈证明(注明用药情况、停药时间、治疗效果、目前状况)。

　　2)高功能性甲状腺腺瘤：又称甲状腺毒性腺瘤、功能自主性甲状腺腺瘤，指甲状腺内有单个(少见多发)腺瘤，组织学结构虽和一般的甲状腺腺瘤相似，但其功能不受垂体的制约，能自主地合成、储存和分泌甲状腺激素，并抑制垂体促甲状腺激素(TSH)的分泌，使周围正常甲状腺组织受到不同程度的抑制，甚至腺体萎缩。本病一般采用手术治疗。现症患者，不合格;经治疗后1年以上无症状复发者，合格。

　　3)结节性毒性甲状腺肿：是在结节性甲状腺肿的基础上逐渐出现甲亢。本病多见于中老年人，甲亢症状相对较轻，主要表现为心动过速、消瘦、乏力，一般应采用手术或同位素等方法治疗，故不合格。经治疗后1年以上无症状复发者，合格。

　　4)其他类型的甲亢：如垂体性甲亢，是由于垂体肿瘤分泌过多TSH所致，比较少见;异位性TSH综合征，如绒毛膜癌、葡萄胎、支气管癌和直肠癌等均可分泌TSH样物质而引起甲亢。上述情况均不合格。

　　10.2 诊断要点

　　10.2.1 糖尿病

　　1)病史询问要点：1型糖尿病由于必须用胰岛素治疗，受检者均应有明确的病史，即使血糖正常，也应诊断糖尿病。2型糖尿病如果正在药物治疗过程中，血糖可正常，也应予诊断。其他类型的糖尿病有多种情况，应主要询问妊娠史、常用药物史、重大疾病或手术史，可供血糖异常时诊断参考。

　　注意有无糖尿病的典型症状，如多饮、多尿、多食、体重减轻等，有无经常感染的病史。

　　2)查体要点：早期病例大多无体征，故查体在糖尿病诊断中价值有限。

　　3)辅助检查要点：轻症无症状者，确立诊断主要依靠实验室检查。静脉血糖检测是诊断糖尿病的关键。一般作空腹血糖检测，采集静脉血前受检者应至少空腹8小时。具体判定标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L，经复查仍无下降者，诊断糖尿病。空腹血糖5.6～6.9 mmol/L，应做75克口服葡萄糖耐量试验进一步确诊，若餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L，诊断糖尿病。

　　10.2.2 尿崩症

　　1)病史询问要点：有无多饮、烦渴、多尿(每天尿量常多于4 L)、尿色浅淡如水，有无体重减轻、头痛、视力减退、视野缺损等症状。

　　2)查体要点：除皮肤可见干燥外，一般无明显阳性体征。

　　3)辅助检查要点：诊断主要依据病史、症状和实验室检查。作为体检，尿相对密度检查是最重要的诊断依据，一般尿相对密度持续小于1.005时可以确立诊断。

　　应注意鉴别的两种情况：①精神性多饮，是由于多饮所致，减少饮水后则尿量减少、尿相对密度上升，此种情况应视为体检合格。②渗透性利尿，例如糖尿病血糖明显增高所引起的渗透性利尿，此种情况应按糖尿病处理，作不合格结论。

　　10.2.3 肢端肥大症

　　1)病史询问要点：特殊体貌的发生发展史，有无头痛、呕吐、视力减退、视野缺损、多饮、多尿、睡眠异常等症状。

　　2)查体要点：本病主要表现为肢体末端增大，特别是在面部、手、脚，如高颧大鼻、牙疏舌大、反咬合、指趾粗短、手足背宽厚、脚大等。随疾病发展，有时还可见其他改变，如心脏增大、血压增高、动脉硬化、肝脏增大等。

　　根据特殊的容貌特征一般诊断并不困难，但需与几种情况相鉴别：肢端肥大症要与手足皮肤骨膜肥厚症鉴别，后者仅外形似肢端肥大症，无内分泌及代谢异常，内脏不增大;巨人症要与体质性巨人相鉴别，后者有家族史，呈均匀性高大，无内分泌及代谢异常表现。

　　3)辅助检查要点：对临床表现不典型者，必要时可加做其他检查，如血浆生长激素浓度测定、影像学检查(X线或CT、MRI，观察有无蝶鞍扩大、鞍床骨质破坏等征象)，以明确诊断。

　　10.2.4 甲状腺功能亢进

　　1)病史询问要点：有无甲状腺结节等既往史，有无机体高代谢的症状，如心悸、多汗、怕热、多吃、消瘦、兴奋、失眠及性格改变等。

　　2)查体要点：毒性弥漫性甲状腺肿最有诊断意义的体征有甲状腺肿(甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质较软，无明显结节感，甲状腺可闻及血管杂音和扪及震颤)、高代谢征候群(主要有心动过速，一般心率大于100次/min，静息时仍快，为本病特征之一;尚可有伸舌或两手平举时细震颤、脉压增大等)和突眼(严重者可出现复视、眼睑不能闭合等)。

　　高功能性甲状腺腺瘤的局部表现同一般甲状腺腺瘤，多为甲状腺单发结节，实质感，表面光滑，边缘清楚，可随吞咽活动，无震颤和血管杂音，颈部淋巴结不大。

　　3)辅助检查要点：对于有上述临床症状，特别是有可疑甲亢症状和体征者，应常规做TSH、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)等甲状腺功能检查，以明确诊断。

　　甲状腺结节伴有可疑甲亢体征，特别是持续性心动过速者，也应进一步做甲状腺功能检查。同位素扫描结节部位显示为热结节，周围甲状腺组织显影或不显影，即可确定高功能性甲状腺腺瘤的诊断;FT3、FT4水平升高(特别是FT3升高)对诊断也有帮助，因本病易表现为T3型甲亢。

　　10.3 注意事项

　　10.3.1 糖尿病的诊断必须参照病史，故病史必须由受检者本人签字负责。

　　10.3.2 尿糖不能作为诊断依据。尿糖阳性而空腹血糖及餐后血糖正常，可诊断为肾性糖尿。先天性肾性糖尿，合格;肾脏疾病所致肾性糖尿，不合格。

　　10.3.3 本《手册》将空腹血糖受损(IFG)的界限值修订为5.7～6.9 mmol/L，在此范围内应做75克口服葡萄糖耐量试验，以防漏诊糖尿病。诊断为IFG或糖耐量损害(IGT)，可按合格处理。

　　10.3.4 患有甲亢时多伴有窦性心动过速，若体检中发现心率快经复查不能恢复者(仍高于100次/min)，应注意仔细检查甲状腺，必要时检测血清TSH、FT3、FT4水平，以排除甲亢。

　　10.3.5 甲亢需注意与单纯性甲状腺肿相鉴别。单纯甲状腺肿只表现为甲状腺肿大，无甲亢的机体高代谢表现，实验室检查结果正常。

　　11 关于精神疾病

　　第十一条 有癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症、严重的神经官能症(经常头痛头晕、失眠、记忆力明显下降等)，精神活性物质滥用和依赖者，不合格。

　　11.1 条文解释

　　本条款主要是指精神病或精神疾病，它是一组由不同原因所致的大脑功能紊乱，临床上突出地表现为精神活动的异常(精神症状)，出现情感、思维、认知、感觉和行为等方面的明显异常，严重影响社交功能，妨碍学习、工作甚至给周围造成有害影响，患者常缺乏自知力。精神疾病容易反复发作，而一旦发作将严重影响社会功能且很难彻底治愈，故具有精神疾病(包括病史)者，均不合格。

　　精神疾病广义上泛指所有精神障碍，主要包括以下几种：

　　1)重性精神病：如精神分裂症、偏执性精神病、反复发作的情感性精神障碍(如躁狂症、抑郁症等)、无法归类的精神病性障碍、急性心因性精神障碍等。

　　2)各类器质性(包括症状性)精神障碍：包括颅内感染、中毒、颅脑外伤、肿瘤、癫痫及脑血管病等导致的精神障碍。

　　3)精神活性物质所致精神障碍：精神活性物质主要是指酒类、阿片类、大麻类、镇静催眠药、可卡因、其他中枢兴奋药、致幻剂等，人类摄入这些物质后会产生明显的精神效应，长期使用会对健康造成严重影响，并能够引起心理和生理上的依赖(“药物依赖”或“药物滥用”)。

　　4)人格障碍：如反社会型、冲动型、分裂型人格障碍。

　　5)与文化密切相关的精神障碍：如沉迷于气功、巫术等而导致的精神障碍，常严重影响职业及社会功能。

　　6)神经官能症：现称神经症，是一组神经功能性疾病的总称，常见且较严重的有癔病、焦虑症、强迫症、恐怖症等，容易反复发作，影响社交功能。其共同点是：①有精神、神经或躯体症状，但不能发现相应体征;②对疾病有良好的自知力，常主动要求诊治;③发病常与精神因素有关;④早期一般能适应社会生活，与外界保持良好接触，如果病情迁延，将影响社会功能。

　　11.2 诊断要点

　　1)病史询问要点：有无精神疾病家族史，有无精神疾病发作史及诊治情况。

　　2)查体要点：神经系统的检查，可以帮助寻找疾病的线索。

　　3)辅助检查要点：体检中精神疾病主要依据病史进行诊断，故病史必须由受检者本人签字负责，一般不需做相关实验室检查和各种辅助检查。

　　11.3 注意事项

　　精神疾病主要依据病史诊断，可疑者需经专科医院进一步检查确诊，应以二级以上专科医院(含二级医院)诊断结果为依据。

　　12 关于结缔组织疾病

　　第十二条 红斑狼疮、皮肌炎和/或多发性肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎等各种弥漫性结缔组织疾病，大动脉炎，不合格。

　　12.1 条文解释

　　结缔组织病是一组病因未明的侵犯全身结缔组织的自身免疫性疾病，常累及人体多系统、多器官，其主要病变为黏液性水肿、纤维蛋白样变性及坏死性血管炎。包括系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、白塞病、干燥综合征、风湿热、混合结缔组织病等多种疾病。这些疾病的临床表现常有某些共同特征，如长期发热、关节痛、肌痛、多脏器损害导致的相关症状，免疫学检查可显示免疫球蛋白增高、抗核抗体阳性，病程迁延，缓解和发作交替。但各种疾病可有其特异性表现。结缔组织病临床上难以治愈，预后差，且需要终身治疗，一旦确诊，作不合格结论。

　　12.1.1 红斑狼疮 这里专指系统性红斑狼疮，其确切病因不明，可能与遗传因素有关。我国红斑狼疮患病率高于西方国家。本病多发于青年女性，是一种涉及多系统、多器官的自身免疫性疾病，其中肾脏受累约占75%，是红斑狼疮最常见和最严重的内脏损害之一，肾脏病变的程度直接影响到预后，也是本病的主要死亡原因之一。

　　12.1.2 皮肌炎 是一种皮肤、皮下组织和肌肉的慢性炎症性病变，好发于中年女性。主要病变在皮肤和肌肉，皮肤出现红斑、水肿，肌肉出现炎症变性而引起肌无力，可伴有关节疼痛。仅有肌肉病变而无皮肤损害者又称为多发性肌炎。皮肌炎/多发性肌炎可以单独存在，也可以与其他结缔组织疾病如风湿热、类风湿性关节炎、硬皮病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、混合性结缔组织病等合并存在，还可以合并恶性肿瘤，严重者可导致心肌、呼吸肌群受累，引起死亡。

　　12.1.3 硬皮病 是一种以皮肤及各系统胶原纤维硬化为特征的结缔组织疾病，分为局限性和系统性两型。局限性硬皮病主要表现为皮肤硬化;系统性硬皮病又称系统性硬化症，可累及皮肤、滑膜及内脏，特别是胃肠道、肺、肾、心、血管、骨骼肌系统等，引起相应脏器的功能不全。

　　12.1.4 结节性多动脉炎 是一种累及全身中、小动脉全层的炎症性和坏死性血管炎，随受累动脉的部位不同，临床表现可仅局限于皮肤，也可波及多个器官或系统，以肾脏、心脏、消化和神经系统受累最常见。

　　12.1.5 类风湿性关节炎 是一种常见的以关节组织慢性炎性病变为主要表现的自身免疫性疾病。主要侵犯手足小关节，除关节外，心、肺、神经系统等其他器官或组织也可受累，最终可导致关节结构的破坏、畸形和功能丧失。

　　12.1.6 大动脉炎 以往称“无脉症”，因最初发现为两上肢血压不等、一侧脉搏减弱或消失。本病多见于青少年女性，病因不明确，多认为是一种自身免疫性疾病。大动脉炎致使主动脉及其主要分支管腔发生不同程度的狭窄或闭塞，造成相应部位或器官的缺血和功能障碍，也称为缩窄性大动脉炎。因累及动脉的部位不同而分为不同的临床类型，主要分为头臂干型(头和臂部动脉受累)、胸(腹)主动脉型(主动脉受累)、肾动脉型(肾动脉受累)及混合型等。

　　12.2 诊断要点

　　12.2.1 系统性红斑狼疮

　　1)病史询问要点：有无发热、关节痛、皮疹，有无系统性损害的相关临床症状。

　　2)查体要点：注意有无典型的特征性皮疹(约80%～85%的患者可出现面部蝶形红斑)，有无关节肿痛、脱发，有无系统性损害(如心肌炎、胸膜炎、肾炎或肾病综合征、神经系统炎症等)的相关体征。

　　3)辅助检查要点：

　　①血常规：可有贫血，白细胞和血小板减少，或全血细胞减少。

　　②尿常规及肾功能：肾损害者可有程度不等的尿检查异常，如蛋白尿、血尿，严重肾损害者血尿素氮和肌酐升高。

　　③免疫学检查：血中存在多种自身抗体是本病的特点。体检时若发现典型的特征性皮疹和多系统性损害的临床表现，应进行相关实验室检查，若抗核抗体(ANA)阳性或狼疮细胞(LE细胞)阳性，即可明确诊断。

　　12.2.2 皮肌炎

　　1)病史询问要点：有无发热、关节痛、肌肉乏力、肌肉疼痛等症状。

　　2)查体要点：注意有无特征性的皮肤损害(通常在面部特别是上眼睑发生紫红色斑)，有无各种运动功能障碍(以肌肉病变为主者)，有无颈部淋巴结肿大，有无心脏扩大、心律失常、肝脾肿大、眼部损害等其他系统损害的相关体征。

　　3)辅助检查要点：必要时组织会诊并进行相关实验室检查，如尿肌酸测定、肌电图检查、皮肤及肌肉活组织检查等，以进一步确诊。

　　12.2.3 硬皮病

　　1)病史询问要点：有无发热、关节痛，有无系统性损害的相关临床症状。

　　2)查体要点：注意有无皮肤水肿、增厚、变硬，有无肢体活动受限、关节强直、手指伸屈受限，有无其他脏器损害的相关体征(如心肌损害可有心律失常，肾脏损害可出现高血压、蛋白尿、肾功能衰竭，神经系统损害可呈多神经炎等)。

　　3)辅助检查要点：硬皮病一般根据皮肤硬化即可诊断，必要时可进行相关辅助检查，如类风湿因子、抗核抗体测定和X线检查等，以进一步确诊。

　　12.2.4 结节性多动脉炎

　　1)病史询问要点：有无发热、关节痛、肌痛、体重减轻，有无系统性损害的相关临床症状。

　　2)查体要点：注意有无皮下结节，皮下结节多沿浅表动脉分布，皮损可呈多形性，皮肤可出现网状青斑、溃疡等多种表现;注意有无其他脏器损害的相关体征，如心肌损害可有心律失常、心绞痛、心肌梗死，肾脏损害可出现高血压、蛋白尿、肾功能衰竭，神经系统损害可呈多神经炎等。

　　3)辅助检查要点：可疑病例必要时进行相关辅助检查，如可做皮下结节或肌肉活组织检查等，以进一步确诊。

　　12.2.5 类风湿性关节炎

　　1)病史询问要点：有无发热、关节痛、体重减轻，有无其他系统损害的相关临床症状。

　　2)查体要点：注意有无骨关节损害，本病典型的表现为对称性的多关节炎，小关节和大关节均可受到侵犯，但以指间关节、掌指关节、腕关节及足关节最常见，关节肿胀、僵硬、疼痛、活动受限，出现“晨僵”现象，最终可导致关节肌肉萎缩和关节畸形，严重影响关节功能;注意有无其他脏器损害的相关体征，如淋巴结肿大、脾肿大、胸膜炎、心律失常等。

　　3)辅助检查要点：可疑病例必要时进行相关辅助检查，如红细胞沉降率(血沉)、免疫球蛋白、类风湿因子、抗核抗体测定和X线检查等，以进一步确诊。

　　12.2.6 大动脉炎

　　1)病史询问要点：本病多见于青少年女性，初始症状有低热、乏力、食欲不振、体重减轻、关节酸痛、全身不适等非特异性表现，继后视受累动脉的不同而产生不同的症状，如一侧视觉障碍、头痛、失眠、腹部包块、肢体麻木、间歇性跛行等症状。

　　2)查体要点：本病头臂干型最为常见，查体应特别注意双侧脉搏、血压差别，当单侧或双侧脉搏减弱或消失、血压明显减低或测不出，或两上肢收缩压相差超过10 mm Hg时应警惕;其他应注意有无颈动脉搏动减弱或消失，有无颈部血管杂音。肾动脉型由于肾动脉狭窄，查体可见严重、顽固的高血压，伴有上腹部或肾区血管杂音。

　　3)辅助检查要点：可疑病例进行相关辅助检查，血管多普勒超声检查可显示狭窄远端动脉搏动强度和血流量减低，必要时做可疑血管部位增强CT、MRI等检查，并组织专科医师会诊。

　　12.3 注意事项

　　12.3.1 弥漫性结缔组织病病种繁多，病因复杂，常累及多系统、多脏器，查体应系统、全面，并特别注意皮损的分布特征。

　　12.3.2 除体检外，发病年龄、性别对此类疾病的诊断具有参考价值，应结合阳性体征详询病史，必要时做相关辅助检查，以及早作出正确诊断。

　　13 关于血吸虫病及丝虫病

　　第十三条 晚期血吸虫病，晚期丝虫病兼有象皮肿或有乳糜尿，不合格。

　　13.1 条文解释

　　13.1.1 血吸虫病 是一种严重危害人类健康的寄生虫病，全世界约有2亿人口遭受感染，是世界卫生组织重点防治的疾病之一。在我国流行的为日本血吸虫病，是由日本血吸虫寄生于人体门静脉系统所引起，主要病变为虫卵沉积于肠道和肝脏等组织而引起的虫卵肉芽肿。感染途径为皮肤接触含尾蚴的疫水。近年来血吸虫病疫情呈增加趋势。急性期患者有发热、肝肿大、肝区压痛、腹痛、腹泻、便血、脓血便等症状，血中嗜酸粒细胞显著增多，病程一般不超过6个月，经杀虫治疗可很快治愈;不治疗或治疗不规范者则可发展为慢性或晚期血吸虫病，慢性期以肝、脾肿大或慢性腹泻为主要表现，晚期表现以门静脉周围纤维化病变为主，即有门静脉高压、肝大、巨脾、腹水等。晚期血吸虫病容易出现并发症，以上消化道大出血最为常见，出血后可出现腹水或诱发肝昏迷，病死率高，预后差，体检不合格。

　　13.1.2 丝虫病 是由班氏丝虫、马来丝虫寄生于人体淋巴组织而引起的疾病，蚊虫叮咬是主要传播途径，发病多集中在夏秋季。临床早期主要表现为淋巴管炎和淋巴结炎;晚期则出现淋巴管阻塞所引起的症状，如象皮肿、乳糜尿等。丝虫病虽然对生命威胁不大，但晚期丝虫病的象皮肿严重影响患者的生活及劳动能力，顽固性、持续性乳糜尿还可导致营养不良、体重减轻、贫血等并发症，故一旦确诊晚期丝虫病，不合格。

　　13.2 诊断要点

　　13.2.1 血吸虫病

　　1)病史询问要点：注意流行病学特点，如籍贯、职业，是否为流行区居民或曾经去过疫区并有与疫水接触史，有无急性血吸虫病患病史及其治疗史。

　　2)查体要点：慢性血吸虫病，体检可发现肝、脾肿大，但尚未出现脾功能亢进和门静脉高压征象。晚期血吸虫病，根据其主要临床表现，分为巨脾型、腹水型、结肠增殖型和侏儒型，但各型可交互存在。巨脾型最常见，脾脏下缘达脐平线以下或超过正中线，质地坚硬，表面光滑，内缘常可扪及明显切迹，伴有脾功能亢进。腹水型为门静脉高压、肝功能失代偿所引起，查体可见腹胀、腹部膨隆、下肢水肿，腹水征阳性，少数有黄疸。结肠增殖型可有不全肠梗阻的表现，左下腹可扪及包块或条索状物。侏儒型表现为垂体性侏儒症，身材矮小，性器官不发育，男性睾.丸细小，女性无月经来潮，但现已罕见。

　　3)辅助检查要点：

　　①B超：晚期血吸虫病声像图呈肝硬化表现，是诊断的关键。可见肝脏增大，回声不均，肝脏可有轻度变形，包膜不规整，再生结节不明显;脾脏肿大，长径>11 cm，厚径>4 cm;伴门静脉高压时门静脉、脾静脉内径增宽，其中门静脉内径>1.3 cm，脾静脉内径>0.9 cm，走行迂曲;可出现腹水。

　　②血常规：显示全血细胞减少或白细胞、血小板减少(脾功能亢进表现)。

　　一般根据上述检查所见即可作出诊断。作为体检，一般不必再进行病原学等实验室检查。

　　13.2.2 丝虫病

　　1)病史询问要点：注意流行病学特点。本病主要分布在热带和亚热带地区，发病多集中在夏秋季节，注意询问是否曾在流行区旅居，有无反复发作的淋巴管炎病史等。

　　2)查体要点：因淋巴循环阻塞部位的不同而产生不同的临床征象。注意有无淋巴结肿大、精索淋巴管曲张、睾.丸鞘膜积液、乳糜尿、下肢或阴.囊象皮肿等。

　　3)辅助检查要点：一般根据上述典型表现即可作出诊断。作为体检，一般不必再做病原学等实验室检查。

　　14 关于颅脑疾病及损伤

　　第十四条 颅骨缺损、颅内异物存留、颅脑畸形、脑外伤后综合征，不合格。

　　14.1 条文解释

　　14.1.1 颅骨缺损 多属脑外伤后遗症，其主要原因有开放性颅脑损伤、不能复位的粉碎性或凹陷性骨折、严重颅脑外伤行减压术后等。缺损较小可无明显临床症状;缺损大者可产生头痛、头晕、易怒、缺损区局部搏动感等症状，体位改变时，缺损区可发生膨隆或塌陷，应作颅骨修补手术，以保护脑组织，缓解临床症状。颅骨缺损现症患者，不合格。

　　14.1.2 颅内异物存留 系因开放性颅脑外伤后处理不及时或清创不彻底等原因造成。弹片、颅骨碎片等异物存留在脑组织中，易导致颅内感染、出血、脑水肿，晚期还容易发生癫痫等并发症，因此作不合格结论。

　　14.1.3 颅脑畸形 系指颅脑和脊髓的先天性畸形，其种类繁多，程度不等，严重者出生后不能存活，但部分患者则在发育过程中逐渐表现出来，有的甚至到成年后才开始发病。主要分为颅骨畸形、中枢神经系统发育畸形、脑脊液生成或循环障碍以及神经-外胚层发育不全等类型。本病一经诊断，不合格。

　　14.1.4 脑外伤后综合征 属脑外伤后遗症，系指颅脑损伤后，部分患者在急性创伤恢复后，仍有许多自觉症状不能消除，但神经系统检查甚至CT、MRI等检查却无异常发现，其发病原因尚未明了，可能与脑轻微器质性损伤有关。本病多见于轻度或中度脑损伤后，伤后恢复情况好，但是留有头痛、头晕等不适，迁延不愈，严重影响患者的生活及工作能力，故不合格。

　　14.2 诊断要点

　　14.2.1 颅骨缺损

　　1)病史询问要点：有无颅脑外伤史，治疗情况，平时有无头痛、头晕等症状。

　　2)查体要点：通过头颅外观检查即可明确颅骨缺损的部位、大小。应注意有无软组织膨出。

　　3)辅助检查要点：一般通过体检可作出诊断。必要时可摄头颅X线片，以进一步确诊。

　　14.2.2 颅内异物存留

　　1)病史询问要点：有无颅脑外伤史，特别是开放性颅脑外伤史，以及当时治疗情况。

　　2)查体要点：注意检查有无颅脑外伤瘢痕、颅骨缺损、凹陷等体征。

　　3)辅助检查要点：体检中若发现颅脑外伤或手术的可疑体征，应进一步做相关检查，如头颅X线、CT检查，以明确有无颅内异物等器质性病变。

　　14.2.3 颅脑畸形

　　1)病史询问要点：平时有无头痛、头晕、头部活动受限等症状。

　　2)查体要点：不同类型的颅脑畸形临床表现各异，体检中可能遇到的主要是一些至成年期才出现相关症状的先天颅脑畸形，如先天性颅骨闭合不全畸形，查体时可仅表现为颅骨缺损的体征，而无软组织膨出，诊断同“颅骨缺损”。

　　3)辅助检查要点：一般通过头颅外观检查即可作出初步判断，必要时可做头颅X线或CT检查。

　　14.2.4 脑外伤后综合征

　　1)病史询问要点：有无脑外伤史，平时有无头痛、头晕和自主神经功能紊乱症状(如耳鸣、心悸、血压波动、多汗等)。

　　2)查体要点：注意有无颅脑外伤瘢痕、颅骨缺损、凹陷等体征。

　　3)辅助检查要点：本病的诊断主要依靠受检者本人提供的明确脑外伤史及存在上述症状。若发现颅脑外伤或手术的可疑体征，可进一步做相关检查，如头颅X线或CT检查，以明确有无脑外伤所致器质性病变。

　　14.3 注意事项

　　体检中应结合可疑阳性体征详问颅脑外伤史。对颅脑外伤后无颅骨缺损、头颅X线或CT检查未发现异物存留等器质性病变者，若其本人否认存在头痛、头晕等症状，应作体检合格结论。

　　15 关于骨髓炎

　　第十五条 严重的慢性骨髓炎，不合格。

　　15.1 条文解释

　　本条款的实际含义是：四肢长管状骨、躯干骨及手部掌、指骨的慢性骨髓炎，尤其是伴有慢性窦道、髓腔内死骨形成或关节活动受限者，均不合格。而排除进行性发展趋势的慢性局限性骨髓炎，可视为体检合格。

　　慢性骨髓炎大多数是由急性骨髓炎转归而来，这种转变是一个逐渐发展变化的慢性过程，二者间并没有明确的时间界限。慢性骨髓炎虽然急性症状不明显，尤其是全身症状已缓和甚至消失，但其局部病理变化仍在继续，若不完全彻底清理病灶，清除死骨，一旦体质下降、过度疲劳、营养不足、全身或局部抵抗力降低，就会引起急性发作，从而疾病将年复一年地在缓解和急性发作间转化，这势必影响到患者的生活、工作。若瘘管长期不愈，脓液反复刺激皮肤，还可诱发鳞状上皮细胞癌，故在体检中发现此类患者应视为不合格。

　　指骨骨髓炎虽然发病率低，但是发病后对于手的掌指、指间关节的活动影响较大，从而使手的功能发生障碍，故同样视为体检不合格。

　　慢性局限性骨髓炎，因其发病局限、症状轻微，而手术治疗较为容易且疗效好，易于痊愈，因此可视为体检合格。

　　15.1.1 骨髓炎 系由细菌感染引起的髓腔、骨质和骨膜的化脓性炎症，可由于体内其他远处感染灶(如疖痈、脓肿、扁桃体炎等)扩散所引发，通过血运播散，最后抵达并停留到骨组织引起骨感染(血源性感染);或由于开放骨折穿通性损伤深达骨组织造成骨感染或骨科手术感染所致(创伤性感染);也可因骨邻近软组织炎症直接扩散蔓延至骨组织造成骨感染(直接蔓延性感染)。应该注意的是，骨髓炎的名称并不说明病变仅仅局限在骨髓腔内，实际上病变往往波及到骨皮质和骨膜等组织。

　　骨髓炎可分为急性骨髓炎和慢性骨髓炎两类。大多数慢性骨髓炎是因为急性骨髓炎治疗不当或不及时，致使病情延缓发展的结果。也有部分慢性骨髓炎一开始发病即表现为慢性的变化，此类大多数系因致病菌毒力低下或机体抵抗力较强的缘故。

　　急性骨髓炎病理特点是以骨质破坏、坏死为主，也可见由此诱发的骨修复反应(骨质增生)。骨破坏和骨修复二者虽然同时存在，但往往是骨破坏远大于骨修复。

　　慢性骨髓炎病理特点是骨破坏渐缓慢，而骨修复反应较急性期明显，病变局部充满肉芽组织并机化。骨膜生骨层细胞增生活跃，形成骨性包壳。病变中心死骨分离明显，包壳骨有多处窦道开口，脓液突破软组织形成窦道，并有脓液外溢。

　　15.1.2 体检中可能遇到的几种骨髓炎

　　15.1.2.1 急性骨髓炎 体检中一般不易遇到，一旦发现则为不合格。

　　15.1.2.2 慢性骨髓炎 病程漫长，反复发作，治疗比较困难，故不合格。

　　15.1.2.3 脊椎骨髓炎 发病深在，治疗困难，预后不良，故不合格。

　　15.1.2.4 髂骨骨髓炎 该病多需手术治疗，一经诊断，不合格。

　　15.1.3 关于几种特殊类型的慢性骨髓炎

　　15.1.3.1 硬化性骨髓炎 本病治疗多以抗生素全身治疗为主，疗效欠佳。一经诊断，为不合格。

　　15.1.3.2 慢性局限性骨髓炎(骨脓肿) 本病发病局限，骨质破坏轻，局部症状轻，治疗较易，手术简单，明确诊断后可视为体检合格。

　　15.2 诊断要点

　　15.2.1 急性骨髓炎

　　1)病史询问要点：注意发病年龄及性别。本病好发于3-15岁儿童期(即骨生长最活跃期)，男性多于女性，其比例约为4:1。

　　2)查体要点：本病多发生于股骨、胫骨、肱骨等长管状骨，其发病急骤，临床表现剧烈，患者全身症状明显，一般不易出现在体检中。

　　3)辅助检查要点：急性期血白细胞总数增高，X线片多无阳性改变。

　　15.2.2 慢性骨髓炎

　　1)病史询问要点：有无急性血源性骨髓炎病史，或开放性骨折感染病史，或穿通性损伤感染病史，以及骨髓炎反复发作史。若炎症在活动期，尚可出现发热等全身症状。

　　2)查体要点：慢性骨髓炎的体征多集中体现在病变局部，如局部软组织红肿、疼痛、压痛、骨纵向叩击痛，患处可见一个或多个经久不愈的窦道，并往往有脓液外溢，窦道口有炎症肉芽组织增生，周围皮肤色素沉着，经窦道放入探针可触及骨骼，患肢可有一定程度畸形，关节活动受限有时会发生。

　　3)辅助检查要点：

　　⑴骨X线片：根据上述慢性骨髓炎的临床表现一般即可确诊，但对所有可疑病例均应拍摄X线片协助诊断。X线片主要表现为骨皮质增生、增厚、硬化，骨髓腔不规则，死骨形成;分离完全的死骨则表现致密，周围可见一透亮带;骨皮质及骨包壳可有多处瘘孔形成，部分病例中可见到病理性骨折。

　　⑵血常规：若炎症在活动期，可见血白细胞总数升高，中性粒细胞比例上升。

　　15.2.3 脊椎骨髓炎

　　1)病史询问要点：发病无明显年龄及性别差异，注意询问有无急性发作史。

　　2)查体要点：慢性期临床症状主要以脊柱变形为主，伴有局部疼痛、压痛或叩击痛。体检中发现脊柱呈后凸畸形，尤其是成角后凸畸形时，要想到本病的可能。一定要注意询问病史，认真检查体征，可疑病例要拍摄X线片。

　　3)辅助检查要点：

　　骨X线片可出现椎体破坏、椎间隙变窄等改变，有时椎体被压缩呈扁平或楔状，若椎间盘破坏严重则椎间隙完全消失;椎体间常有明显骨桥形成，骨桥较宽而致密，呈拱形跨越二椎体间，颇具特征。

　　15.2.4 髂骨骨髓炎

　　1)病史询问要点：本病多发生于20岁以内人群，注意询问有无急性发作史。

　　2)查体要点：原发部位常常在髂臼上缘，然后累及全部髂骨。在慢性期具有一般慢性骨髓炎的特征，因为髂骨呈扁平状，所以骨内脓肿更易穿破骨质达软组织，体检时注意局部及大腿根部软组织情况，以便发现窦道开口。

　　3)辅助检查要点：

　　骨X线片骨质增生明显，但因为髂骨皮质薄，血运丰富，往往无大块死骨形成。

　　15.2.5 硬化性骨髓炎

　　1)病史询问要点：本病多发生于成年人，往往无急性发作史。

　　2)查体要点：多发生在股骨和肱骨，病程缓慢，可产生弥漫性骨干硬化，病骨变得粗大，致使肢体变形。

　　3)辅助检查要点：

　　骨X线片可见骨质增生，骨质硬化，骨干呈纺锤状增粗，骨皮质增厚，但骨质不与骨皮质分离，硬化区内可见密度减低区，为骨质破坏所致。

　　15.2.6 慢性局限性骨髓炎(骨脓肿)

　　1)病史询问要点：本病是一种多侵犯长骨端松质骨的孤立性骨髓炎，最多见于儿童和青年，常无急性发作史及全身症状。

　　2)查体要点：好发在胫骨上、下端，次为肱骨、股骨、桡骨下端，一般认为由毒性较低的化脓菌感染所致，局部表现以轻度疼痛为主。

　　3)辅助检查要点：

　　骨X线片可见圆形或椭圆形低密度骨质破坏区，其周围有明显的硬化环，这是其X线特征。

　　15.3 注意事项

　　15.3.1 慢性局限性骨髓炎(骨脓肿)发病局限、孤立，病程长，几乎无全身症状，局部疼痛及软组织肿胀也不剧烈，在体检时要极认真仔细。若发现局部软组织轻度肿胀并有压痛时，一定要高度重视，最好拍摄X线片。读片时发现骨质破坏区时，一定注意观察在其周围是否有较完整的硬化环，而破坏区内一般不会有死骨出现，这是本病的X线特征。要注意与干骺端骨结核鉴别。结核可引起骨质疏松，病灶周围不整齐，常常会侵犯关节，导致关节结核，而骨脓肿不会侵犯关节。

　　15.3.2 慢性脊椎骨髓炎由于病灶位于深层，所以局部浅层症状、体征不明显，体检中往往首先发现的是脊柱后凸畸形，尤其是个别棘突成角后凸畸形，此时要考虑到本病的可能，注意询问病史，因为这类患者在急性期时症状是很明显的。同时要拍摄X线片。在作出诊断前，还应想到脊椎结核的可能。二者在临床上的主要区别是：慢性脊椎骨髓炎有非常明显的急性期表现，而脊椎结核的发病是缓慢的;在X线片中主要的区别是：慢性脊椎骨髓炎骨增生明显，并往往有骨桥形成，而脊椎结核以骨破坏为主，骨增生相对较少，周围脓肿较为明显。对于体检来说二者处理是相同的，即均作不合格结论。

　　15.3.3 检查时一定要注意肢体的充分暴露。慢性骨髓炎患者虽然外在的局部变化非常明显，但是因为病变不累及关节，所以患者关节活动常不受限，步态也无明显改变，若暴露不充分，则不易发现局部变化，而易于漏诊。

　　15.3.4 X线检查对慢性骨髓炎的诊断具有重要参考价值。对可疑病例应常规拍摄X线片;读片医师应熟悉慢性骨髓炎的典型X线影像学改变，读片要认真，这对于作出正确诊断是很重要的。

　　16 关于三度单纯性甲状腺肿

　　第十六条 三度单纯性甲状腺肿，不合格。

　　16.1 条文解释

　　单纯性甲状腺肿较多见于女性，甲状腺肿大、无甲亢毒性症状是其主要特征。发病与地区分布有关者称地方性甲状腺肿，缺碘是其主要病因，由于长期生活在缺碘的环境中，机体从食物和水中吸收的碘减少，血中甲状腺素浓度减低，使体内促甲状腺激素(TSH)分泌增多，使甲状腺发生代偿性增大。散发性单纯性甲状腺肿系由于机体对甲状腺素的需要相对增多，或某些药物、先天性因素等妨碍甲状腺素的合成而引起的甲状腺代偿性肿大。

　　16.1.1 地方性甲状腺肿 又称缺碘性或无毒性甲状腺肿，按其病理变化分为弥漫性甲状腺肿和结节性甲状腺肿两种类型。这两种类型实际上是发病过程中的两个不同阶段，后者多由前者演变而成，即初期甲状腺呈弥漫性肿大，随病程发展可逐渐形成许多结节，其中有的可继发甲亢或癌变。

　　16.1.2 散发性甲状腺肿 散发于个别人，不呈地方性流行。病因主要有3种：①因处于青春发育期、妊娠期或哺乳期，机体对甲状腺素的生理需要量增加，造成甲状腺素相对不足，使甲状腺出现代偿性增大，多呈轻度弥漫性肿大，以后可自行缩小;②某些药物可以阻碍甲状腺激素的合成，长期服用这些药物会使甲状腺素合成减少，TSH分泌增加，刺激甲状腺增生肥大。③甲状腺激素先天生成发生障碍，导致甲状腺代偿性增生。

　　如果单纯性甲状腺肿已演变发展为三度肿大，特别是结节性甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿，说明病期较长，甲状腺已出现严重的组织病理学改变。肿大的甲状腺可压迫周围组织器官引起呼吸、吞咽困难及颈静脉、上腔静脉、神经受压的症状，且有继发甲亢或癌变的可能，应及早进行手术治疗，因此，三度单纯性甲状腺肿不合格。

　　16.2 诊断要点

　　16.2.1 病史询问要点 长期居住区是否有该病流行，是否处于妊娠或哺乳期，发病的年龄、性别特点，除甲状腺肿大外是否有甲亢的全身毒性症状，有无声音嘶哑、吞咽困难、甲状腺肿大或结节的既往病史。

　　16.2.2 查体要点 注意甲状腺肿大的特点，如甲状腺是否呈均匀性肿大、左右两叶是否对称，质地软硬情况，表面是否光滑或呈结节感，结节性甲状腺肿在一侧或两侧甲状腺内可触及1个或多个大小不等的结节;有无局部受压表现，如压迫喉返神经引起声音嘶哑等;甲状腺肿或结节随吞咽动作活动情况(活动良好有助于与甲状腺癌鉴别);局部有无血管杂音及震颤(无血管杂音及震颤有助于与甲亢鉴别)。甲状腺肿大程度的判断详见第2篇第1.3.5节“甲状腺检查”。

　　16.2.3 辅助检查要点 根据甲状腺肿大的特点，一般不难作出诊断。作为体检，在不能与其他几种甲状腺疾病相鉴别时，可做相关辅助检查，以进一步明确诊断。

　　甲状腺B超：弥漫性甲状腺肿可见腺体呈弥漫性、对称性增大，表面光滑无结节;结节性甲状腺肿可见两侧叶呈不对称性增大，内见多个大小不等的结节，无明显包膜，结节回声强度不一，可有囊性变及钙化等。

　　甲状腺功能：单纯性甲状腺肿患者血清T3、T4水平多在正常范围，TSH可升高。

　　甲状腺自身抗体：阴性。此项检查有助于与慢性淋巴细胞性甲状腺炎相鉴别。

　　16.3 注意事项

　　以下几种甲状腺疾病体检不合格，故必须与单纯性甲状腺肿相鉴别。

　　1)甲亢：除甲状腺弥漫性肿大外，局部可触及震颤及听到血管杂音，此外还涉及多系统表现，如手指震颤、心动过速、脉压增大、眼球突出等，血清T3、T4水平增高。

　　2)甲状腺肿继发甲亢：无论甲状腺肿大程度如何，继发甲亢已不属于“单纯性甲状腺肿”。

　　3)慢性淋巴细胞性甲状腺炎：又称为桥本甲状腺炎，为一种自身免疫性疾病，可同时伴有干燥综合征、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎等其他自身免疫性疾病。以下几点可供鉴别：本病多见于中老年人，年轻人罕见;甲状腺呈弥漫性增大，对称，质地坚韧而光滑;可伴有轻度甲状腺功能减低症状;一般不压迫喉返神经，无声音嘶哑现象;血抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)、血抗甲状腺微粒体抗体(MCA)测定多呈阳性。

　　4)甲状腺癌：多为甲状腺单发结节，质硬、不光滑、较固定，不随吞咽活动，可伴有颈部淋巴结肿大，特别是压迫喉返神经出现声音嘶哑症状时，应高度怀疑本病，可进一步做甲状腺B超、同位素扫描或手术活检，以明确诊断。

　　5)高功能性甲状腺腺瘤：一般的甲状腺腺瘤应视为体检合格，但若继发甲亢(高功能性腺瘤)或癌变，则为体检不合格。鉴别诊断见相关章节。

　　17 关于胆结石及泌尿系结石

　　第十七条 有梗阻的胆结石或泌尿系结石，不合格。

　　17.1 条文解释

　　17.1.1 胆结石 又称胆石症，是最常见的胆道系统疾病。按结石所含的成分，分为胆固醇结石、胆色素结石及混合结石。按结石发生的部位，分为胆囊结石、肝外胆管结石及肝内胆管结石，而以胆囊结石发生率最高。当结石堵塞胆囊管或胆总管后可引起急性胆绞痛，剧烈时难以忍受，严重时可导致休克、昏迷甚至危及生命。

　　1)胆囊结石：结石在胆囊内形成后，可刺激胆囊黏膜，引起胆囊的慢性炎症;结石若嵌顿在胆囊颈部或胆囊管，可引起胆囊的急性炎症，还可导致胆囊坏疽或穿孔，引起腹膜炎甚至危及生命;结石若进入胆总管还可引发胆管炎、急性胰腺炎等疾病。约有50%的胆囊结石患者可以多年或终生无明显症状，称之为隐性或静止结石，临床上可不进行治疗，对这部分无症状、B超检查无梗阻、无胆管扩张的胆囊结石人群，按体检合格对待。

　　2)肝外胆管结石：主要是指胆总管结石，可以为原发性，即结石原发于胆管内，胆囊

　　内不一定有结石;也可为继发性，即胆囊内结石通过扩张的胆囊管进入胆总管而形成。胆总管结石所引起的病理变化主要取决于结石造成的梗阻程度，以及有无继发性感染的发生。发生梗阻后，梗阻近侧的胆管可有不同程度的扩张和胆汁淤积，极易继发细菌感染，特别是完全梗阻后继发的化脓性胆管炎，严重时可引起中毒性休克而导致死亡。肝外胆管结石一经诊断，均须采取积极的外科干预治疗(以手术为主)，故对现症人群均按体检不合格处理。

　　3)肝内胆管结石：是指肝内胆管系统内有结石，结石可原发于肝内，也可继发于胆总管结石或其他原因所致的肝胆管狭窄。结石可散在分布于左右肝叶的各级胆管内，或局限于肝内的一处或数处。本病易阻塞胆管造成胆汁引流不畅，产生严重并发症，较常见的有化脓性肝内胆管炎、肝脓肿、胆道出血，还可继发肝叶萎缩、胆汁性肝硬化和门脉高压等。现症患者不合格。

　　17.1.2 泌尿系结石 又称尿石症，系指在泌尿系统管腔内形成的结石，是我国最常见的泌尿外科疾病。按结石所在的部位，分为上尿路结石和下尿路结石两大类，前者包括肾结石和输尿管结石，后者包括膀胱结石和尿道结石，体检中可能遇到的多为前者。泌尿系结石除可造成肾组织、输尿管黏膜或膀胱黏膜的损害外，对人体的影响主要为造成尿路不同程度的梗阻，严重时可引起肾积水，从而不同程度地影响肾功能，甚至使肾功能完全丧失。另外尿路梗阻后，由于梗阻以上部位积水，使尿液淤滞，容易并发感染，而感染又可进一步加剧结石的增长和肾实质的损害。合并梗阻的泌尿系结石一经诊断，均应采取积极的外科干预治疗，故对现症人群按体检不合格处理。

　　泌尿系结石大多数找不到明确原因，称为原发性结石，通常所说泌尿系结石多属此类;少部分是由于其他疾病所引起的，是这些疾病的泌尿系统并发症之一，称为继发性泌尿系结石，例如继发于甲状旁腺功能亢进、痛风、输尿管狭窄等疾病的肾结石。由于原发疾病一般在短期内难以治愈，故继发性肾结石一律作体检不合格结论。

　　1)肾结石：占泌尿系结石的首位，直接危害肾脏，其他任何部位的尿路结石也都可以始发于肾脏。肾结石的主要症状是腰痛和血尿，严重时可导致尿路梗阻，发生肾积水。

　　2)输尿管结石：占泌尿系结石的第2位，绝大多数来源于肾脏。输尿管结石能引起上尿路梗阻和扩张积水，危害患肾，严重时可使肾功能逐渐丧失。

　　3)膀胱结石：主要发生在儿童和老年人，分为原发性和继发性两种，前者多由营养不良所致，后者主要继发于前列腺增生症。

　　4)尿道结石：较少见，大多数系膀胱结石排出时停留在尿道所致。

　　17.2 诊断要点

　　17.2.1 胆囊结石

　　1)病史询问要点：平时有无腹胀、嗳气等消化道症状，有无胆绞痛发作史及黄疸史。

　　2)查体要点：胆囊结石不发作或无感染时，一般无特殊体征，或仅有右上腹轻度压痛。

　　3)辅助检查要点：腹部B超检查诊断胆囊结石的准确率达95%以上。典型声像图表现为胆囊液性腔内有1个或多个强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动;结石较大充满胆囊时，整个胆囊呈弧性增强回声带，胆囊液性腔消失;泥沙样结石时，可见多数细小强光点堆积于胆囊后壁，随体位改变而移动，后方可伴有声影。

　　17.2.2 肝外胆管结石

　　1)病史询问要点：既往有无胆结石病史，有无胆绞痛、高热、寒颤、黄疸发作史。

　　2)查体要点：不发作时一般阳性体征不明显，有时右上腹、剑突下可有压痛。

　　3)辅助检查要点：腹部B超检查对胆总管结石诊断的准确率为40%～60%。典型声像图表现为肝外胆管内出现强回声光团，多伴有声影，常嵌顿在胆总管下段或肝总管内，致使其上段胆总管或肝内胆管呈树枝状扩张，并可致胆囊增大。

　　体检难以诊断时，可根据需要选择一些特殊检查，如磁共振胰胆管造影(MRCP)、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、静脉胆道造影等，这些方法可显示胆管内结石影和扩张的胆管，从而进一步确诊。

　　17.2.3 肝内胆管结石

　　1)病史询问要点：既往有无胆结石病史，有无胆绞痛、高热、黄疸反复发作的病史及手术史。

　　2)查体要点：不发作时一般阳性体征不明显，有时右上腹、剑突下可有压痛。

　　3)辅助检查要点：腹部B超检查是肝内胆管结石的首选诊断方法，其诊断准确率达80%以上。典型声像图表现为肝内胆管内出现强回声光团，多伴有声影。结石多发时可见多个强光团分布于1支或多支肝内胆管内，上段胆管扩张，但若结石填满某支肝内胆管时可无上段管腔扩张的表现。

　　体检难以诊断时，可根据需要选择一些特殊检查方法，如胆道造影、MRI等，了解有无肝内胆管狭窄、阻塞或局限性扩张，从而进一步确诊。

　　17.2.4 泌尿系结石

　　1)病史询问要点：应了解受检者的职业、饮食饮水习惯、服药史，以往有无排尿中断现象，有无肾绞痛发作史、排尿石史，有无痛风、甲状旁腺功能亢进等疾病史。

　　2)查体要点：注意肾区有无叩击痛，并发明显肾积水者腹部触诊有时可触及肿大的肾脏。

　　3)辅助检查要点：

　　⑴ 腹部B超：可对肾脏、输尿管内有无结石，肾盂、肾盏有无积水，肾脏、输尿管有无其他合并病变作出诊断，对阴性结石的诊断尤有价值。

　　①肾结石：典型声像图为后方伴随声影的强回声团，以及结石周围有尿液形成的无回声带，有的结石可随体位改变而移动;若结石引起梗阻，可出现肾盂或肾盏扩张。

　　②肾积水：声像图表现为肾窦回声分离，其间出现液性区且液性区相互连通;积水明显时肾脏可增大，肾实质受压变薄。

　　③输尿管结石：典型声像图表现为肾盂、输尿管扩张，输尿管内可探及圆形、椭圆形或弧性强回声，后方有声影，与输尿管管壁分界清楚。

　　⑵ 尿常规：多呈镜下血尿(红细胞>3个/高倍视野)。出现脓尿(白细胞>5个/高倍视野)时考虑泌尿系结石合并感染。

　　⑶ 肾功能：当肾功能受到损害时，血肌酐、尿素氮水平可有不同程度的增高。

　　⑷ 其他辅助检查：体检难以诊断时，可根据需要选择一些特殊检查方法，如静脉肾盂造影(IVP)等，以进一步了解双肾功能状态、尿路有无梗阻等。

　　17.3 注意事项