关于杭锦发电公司2.1人身死亡事故的通报

2017年2月1日17时40分，杭锦发电公司在处理#2启动锅炉落煤管堵煤吋，发生一起人身死亡事故，现将事故情况通报如下。

一、事故经过

2017年2月1日，杭锦发电公司#2启动锅炉运行给厂内供热，因燃煤结块严重，多次出现落煤管堵塞现象，每次都经运行人员敲打处理疏通。14时30分，#2启动锅炉右侧落煤管再次发生堵煤，经运行人员敲打处理效果不明显，随后因#2启动锅炉捞渣机销子脱落，于14时50分压火停炉，同时启动#1启动锅炉运行，并通知山东四方安装工程有限公司检修人员处理。16:00时，#2启动锅炉捞渣机销子脱落故障处理完毕。18:00时，关闭#2启动锅炉落煤管下插板,处理堵煤故障，启动#2启动锅炉，走空下插板下侧余煤。19时40分，检修人员刘某某、池某某割开#2启动锅炉右侧落煤管，在开口处发现异物，拖拽后确定为人的手臂，立即组织在场运行人员进行施救，割大落煤管开口，停止#2启动锅炉运行，运行值长刘某迅速向值班领导逐级汇报并报警。随即杭锦发电公司领导任某某、运行部长陈某某、设备部部长刘某某、副部长魏某、安监部办事员赵某某、杭锦旗安监局局长郝某某及旗公安局刑警等陆续赶到现场进行应急处置，同时汇报集团公司主要领导、分管领导及安全环保部主任。杭锦发电公司随即启动应急预案，立即召开现场会议，部署救援并配合刑警调查取证工作。23时05分，将死者从落煤管中救出，后由刑警运走。

经事后调查，死者呼某，年龄48岁，杭锦旗独贵塔拉镇亚希拉图嘎查牧民。

二、事故原因分析

(一)据杭锦发电公司有关人员汇报，死者呼某常年在社会上流浪乞讨，杭锦旗独贵塔拉镇亚積拉图嘎查牧民们反映此人患有智障行为(最终以公安机关调査结论为准)，初步分析认为该人擅自进入厂区启动锅炉房，上到15米煤仓入口处，掉落至煤仓内死亡是事件的主要原因。

(二)杭锦发电公司启动锅炉房煤仓入口处设计有安全防护盖板，运行人员上煤时将安全防护盖板全部开启，上煤后也不及时恢复安全防护盖板，人为造成严重安全隐患是这次事件的重要原因。

(三)杭锦发电公司生产人员巡检不到位，没有按照杭锦发电公司运行部制定的《巡回检查管理制度》认真巡检。事后调查，启动锅炉房炉本体、除氧器、煤仓入口等重点部位未有巡回检查记录。

(四)杭锦发电公司门禁系统、厂区围墙、护栏不完善且不进行厂区巡逻警卫，因此死者呼某何时、何地进入厂区，无从查证。

(五)杭锦发电公司春节前的安全大检查中未认真对厂区的围墙、门禁安保系统进行检查，使安全检查流于形式，隐患不能及时排除。

三、事故暴露出的问题

(一)杭锦发电公司隐患排查治理不彻底，随意拆除安全设施、不及时恢复。

(二)杭锦发电公司生产管理的各项规章制度未能落到实处, 运行部现场巡回检查、监督管理严重不到位。

(三)杭锦发电公司未认真贵彻集团公司下发的《节日期间安全生产大检查的通知》要求，没有发现厂区围墙、门禁系统、现场防护设施存在的安全隐患。

(四)杭锦发电公司安全环保部厂区安保工作存在管理不到位，玩忽职守现象。

四、防范措施：

(一)各单位要全面排查厂内危险源和危险点，完善各类安全防护设施、警示标识，对于工作时移开的安全防护设施，工作结束后要立即恢复。

(二)杭锦发电公司两台机组现已投入商业运营，要加强全体员工安全教育，提高安全防范意识;要严格执行生产各项管理制度，把“二票三制”(工作票、操作票、交接班制、巡回检查制、设备定期轮换制度)落到实处。

(三)各单位要认真吸取本次事故的教训，加强对生产现场的安全检查，加强生产区域监督和监控，确保安全隐患整改到位, 不留死角。

(四)杭锦发电公司立即对全厂围墙、门禁系统、各生产场所进行全面检查，对损坏的围墙加固、修复，厂区北侧运煤道应安装正式大门并配备门岗;对于生产场所不使用的大门进行上锁或封闭。 .

(五)杭锦发电公司应针对厂区的安保现状，有效地实施人防、技防、物防等管理手段，科学合理的分配安保人员，不定时的进行厂区巡逻。重点场所、关键部位应增设监控设备;重新制订安全保卫制度，加强保安门卫、巡逻值班人员管理与考核。

五、事故责任认定及对责任单位、个人的处理意见

目前杭锦旗公安机关正在组织这起事件的调查，初步认定 “2 ? 1”人身死亡事故是一起非生产安全责任事故。死者呼某未经允许、擅自潜入厂区造成死亡，对这起事故负主要责任; 由于死者尸体发现在杭锦发电公司生产现场，杭锦发电有限公司安全管理存在严重漏洞，应承担次要责任。

根据集团公司《安全生产工作奖惩规定》十七条规定：管理区域内发生非主要责任一般以上事故，按照降低一个事故等级进行处理。因此，对杭锦发电公司及相关责任人按照人身重伤事故进行行政与经济处罚，处理如下：

(一)杭锦发电公司安全隐患排查治理不彻底，安全生产制度不落实、生产人员责任不落实、巡检不到位、厂区围墙、门禁系统不完善，以致于外来无业人员擅自进入生产厂区没有人能够及时发现制止，导致这起事故发生，按照集团公司《安全生产工作奖惩规定》第二十四条第六款规定，扣罚杭锦发电公司30万。

(二)因无法确定死者呼某在启动锅炉房内死亡时间， 运行值班人员没有按规定认真进行交接班及巡回检查，也未能及时发现外来无关人员，因此运行部对本次事故负有直接责任。

(三)运行部锅炉专工张某某对本专业、存在安全隐患未及时处理及采取防范措施，未能认真进行现场巡视和监督启锅运行人员交接班、巡回检查情况，负专业管理责任，给予行政记大过处分，处以8000元罚款。

(四)运行部总值长李某某负责锅炉专业，对本部门启动锅炉房存在安全隐患未及时发现及整改，未能认真进行现场巡视和监督启锅运行人员交接班、巡回检查情况，负部门管理责任，给予李某某行政记大过处分，处以10000元罚款。

(五)运行部副部长付某某、徐某某，对本部门存在的安全隐患未能及时发现并整改，负部门管理责任，给予行政警告处分，并各处以3000元罚款。

(六)运行党支部副书记兼安环部副部长呼某某，对本部门启动锅炉房存在的问题未及时发现及整改，未能认真进行现场巡视和监督启锅运行人员交接班、巡回检查情况，现场安全监管不到位，负责门管理责任，给予行政记大过处分，处以10000元罚

(七) 运行部部长陈某某，对本部门启动锅炉房存在的问题未及时发现并整改，未能认真进行现场巡视和监督启锅运行人员交接班、巡回检查情况，负部门管理责任，给予行政记大过处分, 处以10000元罚款。

(八)安全环保部办事员罗某某负责消防、安保职责，对外委保安公司及本厂存在的安保问题未及时发现并进行整改，负专业管理责任，给予行政记过处分，处以5000元罚款。

(九)安全环保部主管王某、办事员陈某、赵某某在春节值班期间未能认真进行现场巡视和监督启锅运行人员交接班、巡回检查情况，负安全监管责任，给予王某、陈某、赵某某行政记过处分，并各处以5000元罚款。‘

(十)首席工程师兼安环部部长樊某，落实集团公司安全生产工作要求不力，对本厂安全、保卫工作监督不到位，现场安全隐患整改不彻底、对事故发生负安全监管责任，给予行政记大过处分，处以1000元罚款。

(十一)总工程师裴某某、副总经理任某某作为安全生产负责人，对现场的安全生产管理不到位，落实集团公司安全生产工作要求不力，对启动锅炉房隐患未及时处理及采取防范措施，对事故发生负有领导责任。给予裴某某、任某某行政记过处分，并各处以8000元罚款。

(十二)副总经理云某、纪检组长吕某某对事故发生负有领导责任。给予云某、吕某某通报批评处分，并各处以1000元罚款。

(十三)总经理、党委书记贾某某作为安全生产第一责任人， 履行安全生产领导责任不到位，对事故发生负有领导责任，给予贾某某行政警告处分，处以5000元罚款。